病历摘要:患儿女性,9岁。因浮肿,少尿并血尿收入院。起病无诱因,不伴发热,患儿曾对症治疗,颜面及四肢浮肿消退,而腹胀日益加重,出现持续肉眼血尿和大量蛋白尿。既往健康。家族无类同病人。体检:营养欠佳,发育中等,精神差,颜面不肿,双下肢中度可凹性水肿。心肺无异常。腹部高度膨胀,移动性浊音阳性,肝脾未触及,未及异常包块,余无特殊。
提问:为了作出初步诊断,应首先检查下列哪些项目?
1.血小板计、出血时间、凝血时间
2.胃肠道钡餐
3.凝血酶原时间
4.血浆白蛋白/球蛋白、血尿素氮、胆固醇、血清肌酐
5.血浆纤维蛋白原
6.大便潜血
7.X线胸、腹部平片
8.谷丙转氨酶、麝香草酚浊度试验
9.心电图
10.血清钾、钠、氯、二氧化碳结合力
提示:谷丙转氨酶35IU/L,麝香草酚浊度试验3u,HBsAg阳性,血浆白蛋白8.0g/L,球蛋白32g/L。血BUN14.5mmol/L,Cr256mmol/L,Ch15.2mmol/L,尿量350ml/d。尿常规:蛋白+++,红细胞+++。心电图示窦性心律,大致正常。
提问:根据以上病史及检查结果,有可能的诊断是:
1.急性肾小球肾炎(简称急性肾炎)
2.溶血尿毒综合征
3.原发性肾病综合征-单纯性肾病
4.原发性肾病综合征-肾炎性肾病
5.系统性红斑狼疮
6.乙型肝炎相关肾炎
7.肾功能衰竭
8.尿路感染
9.肝硬化并门静脉高压
10.下腔静脉阻塞综合征
提问:为了证实诊断,必须做下列哪些检查?
1.抗链球菌溶血素“O”(ASO)
2.循环免疫复合物(CIC)
3.血清补体C3
4.C反应蛋白(CRP)
5.抗核杭体(ANA)
6.血小板及凝血酶元时间
7.下腔静脉造影
8.血浆纤维蛋白原定量
9.肾活检
10.尿β2-微球蛋白(尿β2-MG)
提问:以下哪些检查结果对鉴别急性肾性和肾前性肾功能衰竭有帮助?
1.血气分析显示为代谢性酸中毒
2.尿量明显减少
3.尿钠45mmol/L
4.尿β2-MG2100ng/L
5.ASO>500u
6.谷丙转氨酶明显增高
7.心电图显示高血钾表现
8.滤过钠排泄分数=4
9.尿Cr/血Cr=7:1
10.ESR80mm/h
提示:凝血酶原时间:正常对照17秒,病人12秒。纤维蛋白原定量:4g/L。抗核抗体:阴性。静脉肾盂造影示肾影稍大,泌尿系未见阳性结石及钙化影。下腔静脉造影(从右股静脉送入F4造影管)显示下腔静脉狭窄,狭窄部位相当于右房入口处以下长约3.5cm,双肾静脉起始部显示,双下腔静脉。
提问:根据以上检查结果,主要治疗措施是什么?
1.低分子右旋糖酐
2.输注肝素
3.大剂量维生素C
4.口服潘生丁
5.活血化瘀中药
6.静注654-2
7.静注腹蛇抗栓酶
8.抗生素
提示:下腔静脉造影术后7天开始,患儿右下肢(造影穿刺侧)增粗。右足背动脉搏动亦有所减弱,局部皮肤温度无变化,局部无波动感。与此同时,腹水增多,腹胀加剧,入院第36天(造影术后20天)行腹腔穿刺,腹水外观清亮,镜检未见细胞,蛋白定量1.0g/L,培养阴性。
提问:上述体征提示该病人可能出现了哪些病情变化?
1.右下肢蜂窝组织炎
2.右侧股静脉栓形成
3.局部血肿
4.足背动脉病变
5.髂外静脉栓形成
6.心力衰竭引起的下肢水肿
7.新血栓形成
8.凝血机制障碍
9.原发性制膜炎
提示:给予病人综合抗凝治疗(包括输注腹蛇抗栓酶、尿激酶、肝素。口服潘生丁、阿司匹林、活血化瘀通络中药等),一周后患儿腹水渐减,临床症状随之好转。但经过强的松45mg/d,分服共8周,复查尿常规:尿蛋白仍+++,红细胞阴性。
提问:您认为患儿尿蛋白仍+++的原因是:
1.凝血机制障碍
2.下腔静脉上段栓塞仍无好转
3.抗凝治疗无效
4.强的松的用量与疗程不当
5.合并感染
6.未加CTX等细胞毒药物
7.该患儿的肾小球病理类型对激素不敏感
8.蛋白质摄入未加以控制
提示:病情平稳后在局麻下做肾活检。病理报告。免疫荧光,IgG++,IgA++,IgM++,C3+++,Fib++,在肾小球系膜区及毛细血管袢呈颗粒状沉积;光镜示肾小球增大呈分叶状,系膜细胞明显增生,肾小球滤过膜增厚并呈双轨状。
提问:根据以上病理报告可诊断为何种肾小球肾炎?
1.微小病变性肾小球肾炎(MCD)
2.系膜增殖性肾小球肾炎(MsPGN)
3.膜增殖性肾小球肾炎(MPGN)
4.膜性肾炎(MN)
5.局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)
6.轻微病损性肾小球肾炎(ML)
7.毛细血管内增殖性肾小球肾炎(EPGN)
8.新月体性肾小球肾炎(CrGN)
【点击查看答案和解题思路】
经典考题回顾