病历摘要：患者男性，71岁，身高165cm，体重81kg，高血压，病史6年，长期服用尼群地平10mg 3/日及心得安10mg 3/日降压治疗，血压控制在145~160/80~90mmHg。18年前曾有反复哮喘发作史。烟龄20年，已戒烟18年。半个月来受凉后咳嗽咳痰迁延不愈，咳痰初为黄脓色，后转为白色泡沫痰。近5天来每晚11时左右出现胸闷气喘，在阳台呼吸新鲜空气并自行喷雾吸入一喷沙丁胺醇(舒喘灵)，过30分钟后症状缓解，可重新入睡，但每晚气喘发作，连日来逐渐加重，遂住院进一步诊治。
提问：患者初步诊断主要应考虑哪些疾病？
1．支气管哮喘
2．糖尿病酮症酸中毒
3．呼吸道感染
4．心包积液
5．焦虑症所致通气过度综合征
6．左心功能不全
7．胸腔积液
8．高血压病
9．慢性喘息性支气管炎急性发作
10．气胸
提问：针对鉴别诊断，首诊医师应急下应重点完善哪些资料？
1．胸部CT
2．床边胸片
3．心血管及肺部相关体征检查
4．心脏超声
5．详细追问心血管病、呼吸病史及用药史
6．哮喘过敏源检测
7．肝功、肾功、血糖、电解质等生化指标测定
8．心肌酶谱测定
9．痰培养+药敏试验
10．心电图
提示：体格检查血压165/95mmHg，双肺布满哮鸣音，双肺底闻及湿啰音，且右肺湿啰音较左肺多。心率118次/分钟，心律规则，第一心音低钝，闻及增强第三心音，三音律有如马啼声。肺动脉第二音亢进。
提问：下列哪些是鉴别心源性哮喘与支气管哮喘的依据？
1．急性发作发病方式
2．夜间出现呼吸困难，坐位或站立后可缓解
3．双肺哮鸣音
4．吸入沙丁胺醇(舒喘灵)，呼吸困难症状缓解
5．舒张早期奔马律
6．肺动脉第二音亢进
7．高血压病、肥胖症，年龄71岁，吸烟史
8．双肺底湿啰音
提示：住院后治疗：输入生理盐水1650ml/日；静脉滴注氧氟沙星和克林霉素，另加口服克拉霉素抗感染；口服尼群地平与心得安降血压；喷雾吸入沙丁胺醇并滴注氨茶碱平喘。两天后，患者病情恶化，晚间呼吸困难急剧加重，频繁咳嗽，咳出粉红色泡沫痰，呼吸浅快，烦躁，大汗，血压达240/130mmHg，心率162次/分，奔马律，双肺闻大水泡音。值班医生迅即喷入沙丁胺醇反复多次，静注地塞米松、洛贝林、尼可刹米、西地兰，同时静脉泵入硝酸甘油。
提问：该病人的住院治疗用药与抢救用药有哪些不当或错误？
1．用沙丁胺醇与氨茶碱平喘
2．用尼群地平与心得安降血压
3．静脉持续泵入硝酸甘油
4．用克林霉素、氧氟沙星和克拉霉素抗感染
5．静注地塞米松
6．静注洛贝林和尼可刹米
7．输入生理盐水1650ml/日
8．静注西地兰
提问：正确抢救措施包括哪些？
1．高流量吸氧，取坐位或半卧位
2．滴注硝普钠，12.5~25μg/分钟起始，可逐渐增加用量
3．血气分析，床边摄片
4．缓慢静脉推注吗啡5~10 mg
5．舌下含服心痛定(硝苯地平)
6．心电、血压、呼吸监护
7．静脉滴注二磷酸果糖
8．静脉推注速尿40mg+西地兰0.4mg
9．应用β受体阻滞剂
10．舌下含服开搏通50mg
提问：下列药物哪些表述是正确的？
1．丁胺醇：为选择性β2受体激动剂，具有较强支气管扩张作用，吸入后，1—5分钟起效，1小时达高峰，持续作用4-6小时，可用治疗支气管哮喘及心源性哮喘。
2．硝普钠：强有力血管扩张剂，迅速降压，5分钟见效，可用于高血压危象及心力衰竭抢救。静滴过程中应避光，治疗心衰从25μg/分开始，用药不宜超过72小时。
3．氨茶碱：具有松弛支气管平滑肌作用，用于支气管哮喘及急性心功能不全治疗。静注成人常用量每次0.25-0.5g，日用量0.5-1g。静滴过快或浓度过高可致心律失常，血压剧降，谵安和惊厥。禁用于心绞痛，低血压及恶性室性心律失常者。
4．尼群地平：属二氢吡啶类钙拮抗剂，对血管作用比心肌者大，可用于冠心病及高血压治疗。也可用于心肌梗塞后降压及心力衰竭治疗。
5．西地兰：静脉推注5-30分钟起效，高峰1-2小时，临床用于急性和慢性心力衰竭，房颤及阵发性室上速。本品主要由肾脏排泄清除，所以尿毒症患者慎用以免药物蓄积中毒。过量中毒可表现为消化道、心脏及神经系统三组异常症状。
6．吗啡：是阿片受体激动剂，具有镇痛、镇静、呼吸抑制，镇咳，可致使血压下降及颅压增高等作用；常用于创伤、术后、烧伤的镇痛，急性心梗止痛，心源性哮喘及麻醉前给药；也可用于支气管哮喘，阻塞性肺源性心脏病，过量时不能用钠络酮对抗。
7．速尿(呋塞米)：主要抑制髓袢升支髓质部和皮质部对Cl-和Na+再吸收。静脉注射2-5分钟起作用，1-2小时最高峰，持续4-6小时；长期使用易产生耐药现象，可升高血糖尿酸及引起低血钾。
8．克林霉素：抑制细菌蛋白质合成，对大多数革兰氏阳性菌和某些厌氧的革兰阴性菌有抗菌作用。主要用于厌氧引起腹腔和妇科感染，还用于敏感的革兰阳性菌引起的肠道感染。本类药物与红霉素有拮抗作用，不可联合应用。
提示：经抢救病情缓解，无呼吸困难，哮喘音消失，左肺湿啰音消失，右肺湿啰音明显减轻，但仍可闻及湿啰音。心率94次/分，律规，血压155/95mmHg。
提问：下列哪些治疗药物是可取的？
1．倍他乐克(小剂量)
2．ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)或ARBS(血管紧张素受体拮抗剂)
3．利尿剂
4．抗血小板制剂
5．硝酸酯类
6．强心甙
7．α1受体阻滞剂
8．二氢吡啶类短效拮抗剂
9．根据痰培养+药敏试验结果选抗生素
10．氨茶碱
【点击查看答案及解题思路】
经典考题回顾
