病历摘要：患者男性，71岁，身高165cm，体重81kg，高血压，病史6年，长期服用尼群地平10mg 3/日及心得安10mg 3/日降压治疗，血压控制在145~160/80~90mmHg。18年前曾有反复哮喘发作史。烟龄20年，已戒烟18年。半个月来受凉后咳嗽咳痰迁延不愈，咳痰初为黄脓色，后转为白色泡沫痰。近5天来每晚11时左右出现胸闷气喘，在阳台呼吸新鲜空气并自行喷雾吸入一喷沙丁胺醇(舒喘灵)，过30分钟后症状缓解，可重新入睡，但每晚气喘发作，连日来逐渐加重，遂住院进一步诊治。
提问：患者初步诊断主要应考虑哪些疾病？
1．支气管哮喘
×2．糖尿病酮症酸中毒
√3．呼吸道感染
×4．心包积液
5．焦虑症所致通气过度综合征
√6．左心功能不全
×7．胸腔积液
√8．高血压病
9．慢性喘息性支气管炎急性发作
×10．气胸
归纳病历特点有：（1）老年男性患者；（2）有高血压病史，吸烟史及肥胖症；（3）有哮喘发作史，但已18年无复发；（4）长期服用尼群地平10mg 3/日及心得安10mg 3/日；（5）降压治疗长期未达标；⑹存在呼吸道感染诱发因素；⑺夜间发作性呼吸困难，站立后并自行吸入沙丁胺醇缓解。可见其核心特点是每晚出现呼吸困难，答题时首先必须抓住这一核心，由此可推测出目的是考核呼吸困难的鉴别诊断。大家知道，引起呼吸困难的原因有：（1）呼吸系统疾病：如支气管哮喘，阻塞性肺病，肿瘤或异物压迫气管、支气管，肺炎，肺癌；气胸、胸腔积液等；（2）心血管系统疾病：心力衰竭，心包填塞，肺栓塞等；（3）代谢性疾病：尿毒症，糖尿病酮症酸中毒；（4）血液病：重度贫血；（5）神经精神因素：脑炎、脑出血，焦虑症、癔症。同时，答题时应准确理解题意，抓住该提问的两个关键词，即“初步诊断”和“哪些疾病”。在备选答案中，病历所提供资料显然足以诊断呼吸道感染及高血压病。根据：①患者有冠心病多种高危因素：男性老年患者，吸烟史20年，肥胖体型，高血压病史6年，且血压一直未控制至达标；②夜间发作性呼吸困难（这是左心功能不全较为特异的表现）；③存在心力衰竭诱发因素：呼吸道感染，服用短效钙拮抗剂尼群地平。所以呼吸困难诊断首先应考虑左心功能不全，这是正确答案。心包积液是由于心包腔内大量积液使心脏舒张受限，血液回流受阻，所以临床上较早表现为体循环淤滞，它引起的呼吸困难通常呈持续性而非发作性，故为错误答案。同样胸腔积液，气胸和糖尿病酮症酸中毒所致呼吸困难均为持续性，而非发作性，且站立及吸入舒喘灵方式不能缓解呼吸困难，故为错误答案。支气管哮喘较难排除，患者有哮喘发作史，本次呼吸困难呈发作性，似乎吸入沙丁胺醇可缓解，且有呼吸道感染诱发因素，又有服用心得安史，这些均支持支气管哮喘诊断，但气喘每于夜间发作，站立后可较好缓解能重新入睡，这不符合支气管哮喘发作特点，故为无效答案。类似理由可将慢性喘息性支气管炎判断为无效答案。焦虑症由于心理因素可表现为发作性呼吸困难，但所供资料不足以做出诊断，仍应归属无效答案。
提问：针对鉴别诊断，首诊医师应急下应重点完善哪些资料？
×1．胸部CT
√2．床边胸片
√3．心血管及肺部相关体征检查
×4．心脏超声
√5．详细追问心血管病、呼吸病史及用药史
×6．哮喘过敏源检测
×7．肝功、肾功、血糖、电解质等生化指标测定
8．心肌酶谱测定
×9．痰培养+药敏试验
√10．心电图
本题目的测试进行进一步鉴别诊断的思路及应急下处理问题的能力。审题时应抓住“针对”及“应急、重点”几个字，也就是说针对前面对呼吸困难鉴别诊断的具体考虑，有的放矢地坚持简便有价值，有助诊断又不加重病情的基本原则。资料收集过程中，首先务必克服依赖高精尖仪器检查的倾向，必须重视问诊及体格检查。心源性疾病与肺源性疾病是呼吸困难的主要病因。心电图可以反映心肌是否缺血及心电异常；胸片可显示心脏大致形态结构与肺部变化，两种检查简单易行，均有助鉴别诊断，故为正确答案。痰培养+药敏试验及血液生化指标检查理应及早进行，但这两种检查并非针对鉴别诊断，不符合题意，是错误答案。心肌酶学变化是心肌梗塞诊断主要依据之一，患者虽无心绞痛表现，且呼吸困难症状已5天，即使是心肌梗塞所致，酶学检查也不是最好的时机，因此不是应急重点检查的项目。但进行测定也没有错，归为无效答案。胸部CT，心脏超声及支气管哮喘过敏源检查虽然有助于心源性哮喘及肺源性哮喘鉴别，但由于检查较为复杂费时，有可能促发病情恶化，故除非检查指征明确，否则这些检查应安排在其它检查之后酌情进行，不是应急项目，故为错误答案。
提示：体格检查血压165/95mmHg，双肺布满哮鸣音，双肺底闻及湿啰音，且右肺湿啰音较左肺多。心率118次/分钟，心律规则，第一心音低钝，闻及增强第三心音，三音律有如马啼声。肺动脉第二音亢进。
提问：下列哪些是鉴别心源性哮喘与支气管哮喘的依据？
×1．急性发作发病方式
√2．夜间出现呼吸困难，坐位或站立后可缓解
×3．双肺哮鸣音
×4．吸入沙丁胺醇(舒喘灵)，呼吸困难症状缓解
√5．舒张早期奔马律
×6．肺动脉第二音亢进
√7．高血压病、肥胖症，年龄71岁，吸烟史
√8．双肺底湿啰音
心源性哮喘是由各种原因引致左心室功能不全，心排血量不足，肺循环淤血，表现为呼吸困难，可伴喘鸣。心源性哮喘临床上常存在四个因素：一是具有心脏病基础或高危因素；二有左心功能不全症状；三有左心功能不全的心脏及肺部体征；四是通常还有促发心衰的诱因。支气管哮喘是由嗜酸性细胞，肥大细胞参与的一种气道慢性炎症，致使气道高反应性引起气道缩窄，临床表现为反复发作呼吸困难和喘息。支气管哮喘特点有：一是反复发作，多数与接触变应原或理化刺激、呼吸道感染有关；二是双肺散在，以呼吸相为主的哮鸣多，呼气延长；三是支气管舒张试验阳性（吸入肾上腺素受体激动剂后如沙丁胺醇后，FEV1增加>15%，且FEV1增加绝对值>200ml）。回答问题时要围绕“鉴别依据”，分析心源性哮喘与支气管哮喘共同表现与特异表现，答案便迎刃而解。急性发作性起病方式是两者共同表现，不能成为鉴别的依据，为错误答案。夜间阵发性呼吸困难，坐位或站位后缓解，这是左心功能衰竭较为特异的症状，是心性哮喘与支气管哮喘鉴别诊断的重要依据之一。双肺哮鸣音及吸入沙丁胺醇后气喘缓解，它们是心源性哮喘与支气管哮喘共有表现，故为错误答案。舒张早期奔马律是心功能不全特征性体征，可有力支持心源性哮喘诊断，为正确答案。同样，双肺底湿性啰音也是正确答案，因为左心功能衰竭肺部的典型体征就是双肺湿性啰音。左心功能不全时肺循环淤血以及气管哮喘反复发作，它们的体征表现均为肺动脉压力增高，听诊肺动脉第二音亢进，因此无鉴别价值。高血压病、肥胖症、吸烟史及老年人均是冠心病高危因素，而支气管哮喘发病与这些因素关系不明显，所以这条有助于鉴别，是正确答案。
提示：住院后治疗：输入生理盐水1650ml/日；静脉滴注氧氟沙星和克林霉素，另加口服克拉霉素抗感染；口服尼群地平与心得安降血压；喷雾吸入沙丁胺醇并滴注氨茶碱平喘。两天后，患者病情恶化，晚间呼吸困难急剧加重，频繁咳嗽，咳出粉红色泡沫痰，呼吸浅快，烦躁，大汗，血压达240/130mmHg，心率162次/分，奔马律，双肺闻大水泡音。值班医生迅即喷入沙丁胺醇反复多次，静注地塞米松、洛贝林、尼可刹米、西地兰，同时静脉泵入硝酸甘油。
提问：该病人的住院治疗用药与抢救用药有哪些不当或错误？
√1．用沙丁胺醇与氨茶碱平喘
√2．用尼群地平与心得安降血压
×3．静脉持续泵入硝酸甘油
√4．用克林霉素、氧氟沙星和克拉霉素抗感染
5．静注地塞米松
√6．静注洛贝林和尼可刹米
√7．输入生理盐水1650ml/日
×8．静注西地兰
患者兼有缺血性心脏病多种危险因素(老年患者、高血压病、肥胖症、吸烟史)，存在呼吸道感染诱因，有典型夜间阵发性呼吸困难，奔马律，双肺湿性罗音，应考虑诊断为高血压病，缺血性心脏病，左心功能不全及呼吸道感染，为心源性哮喘。心源性哮喘与支气管哮喘虽然都可使用氨茶碱平喘，但前者通常忌用沙丁胺醇，因为该药是β2受体激动剂，可兴奋心肌，增加心肌缺氧，加重心力衰竭，属不当用药。尼群地平与心得安在降血压中是可行的组合方案，但不适合该例，是错误答案。理由：尼群地平为短效二氢吡啶类钙拮抗剂，有负性肌力作用，不适合用于心力衰竭者；心得安为非选择性β受体阻滞剂，也有心脏负性肌力作用，且易于促发支气管哮喘发作，而该患者既往有支气管哮喘发作史。静脉泵入硝酸甘油扩张动脉和静脉既可降低血压，又减轻心脏前后负荷，有利于改善心功能，是合适措施。由于存在呼吸感染，它是心功能不全重要诱发因素，因此当然应当有效地抗感染治疗，然而联合三种抗生素应用则有滥用嫌疑，并且克林霉素与克拉霉素合用则有拮抗效应，不符合抗生素合理用药原则。地塞米松可用于急性左心衰竭的抢救，且有平喘和减少肺泡内液体渗出，但它在急性的心衰中不是主要抢救措施，它可升高血压，增强应激作用，该例血压达240/130mmHg，地塞米松应用价值值得怀疑，因此属无效答案。患者急性左心衰，恶化为肺水肿，抢救的原则必须围绕纠正心功能的具体措施，如扩血管、利尿、强心等，抢救早期不需也不宜应用呼吸兴奋剂，静注洛贝林和尼可刹米是错误的。抢救的关键用药应是滴注硝普钠，推注速尿与吗啡，应用西地兰也是正确的。老年心脏病患者任何时候输液都应控制入量，即使临床上没有任何心功能不全的征象，也要考虑心脏储备功能低，输液过量易诱发急性左心衰，对于已有左心衰表现的老年患者，输入1650ml/日是很不妥当的措施。
提问：正确抢救措施包括哪些？
√1．高流量吸氧，取坐位或半卧位
√2．滴注硝普钠，12.5~25μg/分钟起始，可逐渐增加用量
×3．血气分析，床边摄片
√4．缓慢静脉推注吗啡5~10mg
5．舌下含服心痛定(硝苯地平)
√6．心电、血压、呼吸监护
×7．静脉滴注二磷酸果糖
√8．静脉推注速尿40mg+西地兰0.4mg
×9．应用β受体阻滞剂
√10．舌下含服开搏通50mg
急性左心功能衰竭主要病理生理基础为心肌收缩力突然严重减弱，心脏压力负荷或容量负荷急剧增高，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管楔压随之升高，血管内液体渗出，形成肺水肿。抢救处理的中心环节在于强心，降低压力负荷及容量负荷，具有这些作用的措施都是正确的。硝普钠是强有力扩血管药，能迅速降低血压，减轻压力负荷，应是该患者最有效的抢救药物，因为该患者有高血压病史，血压达240/130mmHg，压力负荷过重是肺水肿最主要问题。吗啡具有扩血管降压作用，且具有镇静作用，是一种用于急性左心衰很好的抢救药品。速尿可迅速利尿，减少血容量，降低容量负荷，西地兰则具有快速起效起正性肌力及负性心率作用，这两种药物是抢救急性左心衰的重要措施。含服开搏通简单方便，可较快扩血管而降低压力负荷，有助缓解心衰。舌下含服心痛定(硝苯地平)是传统的一种方法，能迅速降血压，降低压力负荷，利于急性左心衰的抢救，这一点算是正确的。但心痛定有心脏负性肌力副作用，又不利于纠正心衰，这是不恰当之处，为无效答案。选择性β受体阻滞剂治疗慢性心功能不全是近年来研究的重要进展，循证医学业已证实β受体阻滞剂具有延长慢性心衰患者寿命，提高生存率，目前β受体阻滞剂普遍用于治疗慢性心衰。然而，由于其负性肌力的缘故，仍禁用于急性心衰的抢救，故为错误答案。二磷酸果糖有利于心肌能量代谢，但不是急救药品，属错误答案。抢救中当然要进行生命体征的监测，高流量吸氧，取坐位等辅助抢救措施。
提问：下列药物哪些表述是正确的？
×1．沙丁胺醇：为选择性β2受体激动剂，具有较强支气管扩张作用，吸入后，1~5分钟起效，1小时达高峰，持续作用4~6小时，可用治疗支气管哮喘及心源性哮喘。
√2．硝普钠：强有力血管扩张剂，迅速降压，5分钟见效，可用于高血压危象及心力衰竭抢救。静滴过程中应避光，治疗心衰从25μg/分开始，用药不宜超过72小时。
√3．氨茶碱：具有松驰支气管平滑肌作用，用于支气管哮喘及急性心功能不全治疗。静注成人常用量每次0.25~0.5g，日用量0.5~1g。静滴过快或浓度过高可致心律失常，血压剧降，谵安和惊厥。禁用于心绞痛，低血压及恶性室性心律失常者。
×4．尼群地平：属二氢吡啶类钙拮抗剂，对血管作用比心肌者大，可用于冠心病及高血压治疗。也可用于心肌梗塞后降压及心力衰竭治疗。
×5．西地兰：静脉推注5~30分钟起效，高峰1~2小时，临床用于急性和慢性心力衰竭，房颤及阵发性室上速。本品主要由肾脏排泄清除，所以尿毒症患者慎用以免药物蓄积中毒。过量中毒可表现为消化道、心脏及神经系统三组异常症状。
×6．吗啡：是阿片受体激动剂，具有镇痛、镇静、呼吸抑制，镇咳，可致使血压下降及颅压增高等作用；常用于创伤、术后、烧伤的镇痛，急性心梗止痛，心源性哮喘及麻醉前给药；也可用于支气管哮喘，阻塞性肺源性心脏病，过量时不能用钠络酮对抗。
√7．速尿(呋塞米)：主要抑制髓袢升支髓质部和皮质部对Cl-和Na+再吸收。静脉注射2-5分钟起作用，1~2小时最高峰，持续4~6小时；长期使用易产生耐药现象，可升高血糖尿酸及引起低血钾。
√8．克林霉素：抑制细菌蛋白质合成，对大多数革兰氏阳性菌和某些厌氧的革兰阴性菌有抗菌作用。主要用于厌氧引起腹腔和妇科感染，还用于敏感的革兰阳性菌引起的肠道感染。本类药物与红霉素有拮抗作用，不可联合应用。
熟悉药物是内科处置能力很重要的一个方面，对药物掌握程度直接影响治疗抢救的效果，用药无小事。这一提问的目的就是测试常用药物的使用能力。常用药物，特别是急救药品，要求广大医生不仅要掌握药理作用，用途用法，更应熟悉其药理学、药代学特点，特别是副作用与禁忌证。沙丁胺醇系β2受体激动剂，也会兴奋心脏，增加心肌缺氧，加重心衰，忌用于心源性哮喘。该答案是不正确的。硝普钠特点迅速起效，扩血管作用强大，需避光，应短时使用避免形成氰基蓄积，是正确表述。氯茶碱是一种经典的平喘药，使用中应特别记住心绞痛，低血压及严重心律失常是使用禁忌证。循证医学证实，短效二氢吡啶类钙拮抗剂治疗心肌梗塞、心力衰竭有增加死亡率趋势，因此不主张用于伴有心力衰竭降压治疗，该答案错误。西地兰主要由肝脏灭活清除，地高辛则主要由肾脏排泄清除，前者在肝硬化中使用应注意药物蓄积。吗啡具有呼吸抑制作用，故应慎用于支气管哮喘，阻塞性肺病及肺源性心脏病，过量时可用阿片拮抗剂钠络酮对抗。利尿剂速尿及抗生素克林霉素特点的描述均为正确。
提示：经抢救病情缓解，无呼吸困难，哮喘音消失，左肺湿啰音消失，右肺湿啰音明显减轻，但仍可闻及湿啰音。心率94次/分，律规，血压155/95mmHg。
提问：下列哪些治疗药物是可取的？
√1．倍他乐克(小剂量)
√2．ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)或ARBS(血管紧张素受体拮抗剂)
√3．利尿剂
√4．抗血小板制剂
√5．硝酸酯类
√6．强心甙
×7．α1受体阻滞剂
×8．二氢吡啶类短效拮抗剂
√9．根据痰培养+药敏试验结果选抗生素
×10．氨茶碱
抢救成功，病情趋于稳定，该患者临床有待解决的问题有：（1）高血压病；（2）冠心病，慢性心功能不全；（3）呼吸道感染。治疗原则：降血压，扩张冠状动脉，抗血小板，纠正心功能不全及抗菌素感染治疗。对于伴有心功能不全高血压，目前循证医学研究结论明确：利尿剂及ACEI能延长寿命，提高生存率，两类药推荐首选用药。β受体阻滞剂能减少死亡率，提高运动耐量，用于心力衰竭，这是近年心力衰竭药物治疗最重要进展之一。小剂量β阻滞剂应用的另一个理由是减少氧耗，有利于缺血性心脏病治疗。冠心病心功能不全有较强服用硝酸酯类药及抗血小板药物的指征。虽然循证医学尚未证明强心甙能提高心衰生存率，但改善心功能作用是肯定的，而且证明强心甙也不升高死亡率，故目前慢性心衰患者仍服用强心甙。α1受体阻滞剂会增加心力衰竭死亡率，短效钙拮抗剂也有增加心力衰竭死亡率影响，因此这两种药物不宜用于伴有心力衰竭病症的治疗。培养药敏结果选择抗菌素，是合理应用抗生素主要原则之一。因为患者稳定后无哮喘，故不需服用氨茶碱。
经典考题回顾
