外科危重病人的护理

病案分析：
       男性，44岁，已婚，司机。因车祸伤2小时急诊入院治疗。测T 38.9℃，P 136次/分，R 38次/分，BP 75/53mmHg，CVP 0.4kPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。自诉全身剧烈疼痛。
       体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。1小时尿量7ml。
       实验室检查：血WBC 25×10⁹/L。腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部X线检查显示膈下游离气体。病人表情极度痛苦，情绪紧张。

请分析：
1.主要考虑的临床诊断是什么？
2.首要的处理措施是什么？
3.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？
4.你将采取哪些护理措施？

答：
1．主要考虑为：胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。
2．首要处理措施：立即建立静脉双通道，快速补充血容量。
3．护理诊断/问题：①体液不足：与腹腔与体液丢失、血管床容积扩大有关；②气体交换受损：与通气/血流比例失调有关；③疼痛：与腹膜受炎症刺激有关；④体温过高：与细菌感染有关；⑤有意外损伤的危险：与烦躁有关；⑥焦虑：与突然受伤、病情严重、担心预后有关；⑦潜在的并发症：DIC、肾衰竭等。
4．护理措施：①快速补充血容量：迅速建立静脉双通道，快速补液。原则上先输晶体液，后输胶体液；②保持呼吸道通畅，予以鼻导管吸氧；③置病人于休克体位；予调节室温；④观察病情变化：注意病人意识、生命体征、腹部症状及体征、尿量、皮肤黏膜及末梢循环、血常规、血气分析及血电解质等变化；⑤禁食、胃肠减压：保持胃肠减压管通畅，观察并记录引流物的量和性状；⑥控制感染和缓解疼痛：按医嘱应用抗生素和镇痛剂；⑦留置导尿管，准确记录每小时尿量和24小时出入量；⑧发热护理：按医嘱予以物理或药物降温；保持病人皮肤、衣服、被褥等清洁干燥；⑨观察和预防并发症，如DIC、肾衰竭、褥疮和坠积性肺炎等；加强安全防护，预防意外损伤；⑩积极作好术前准备。