病历摘要：患者男性，45岁。头部被他人用木棍打伤1小时，呕吐3次，于23时急诊就医。受伤当时昏迷约20分钟。既往身体健康。体检： T:37.6℃，P:82次/分，R:19次/分， BP:20/13kPa（150/98mmHg）。GCS:11分，躁动。双侧瞳孔等大、等园，直径2.5mm，对光反射迟钝。双侧额部和右枕部有多处头皮伤痕和头皮血肿，右额部有一长4.0cm之头皮裂伤。四肢可活动，右侧Babinski征（±）。
通过阅读上述病历摘要，归纳出以下几个特点：①中年男性病人，有明确的外伤史，头部被木棍击伤；②有原发性昏迷，时间20分钟，伤后呕吐多次；③既往身体健康；④血压偏高；⑤有意识障碍、躁动，GCS:11分；⑥双侧瞳孔等大，但对光反射迟钝；⑦头部多处损伤并有头皮裂伤；⑧右侧Babinski征（±）；⑨23时急诊就医。
提问：急诊最好先行哪些检查？
√1．头颅正侧位片
×2．脑血管造影
3．脑A型超声检查
√4．头颅CT
√5．血常规，出、凝血时间测定
√6．血型测定
×7．头颅 MRI
8．心电图
×9．脑核素扫描
×10．脑电图
此时考生是在急诊室，夜间23时接诊该病人。因此在答题前要有一定环境和时间观念，同时要理解提问中的几个关键调，如“急诊”、“最好”“先”、“哪些”等。在这种前提下，考生应该选择最必要的和快速的检查方法，以尽快辅助诊断，最好能明确诊断，为治疗提供依据。此问有10个备选答案，其中第1、4、5、6四项是正确的。因为，头颅平片是脑外伤病人最常用的也是最基本的检查方法，对外伤病人而言，头颅平片可明确了解有无颅骨骨折、骨折类型及部位，这对判断颅脑损伤的伤情和可能出现的颅内病变有很大帮助。头颅CT检查，目前CT机已较为普及，CT机的出现对颅脑损伤的诊断和治疗起了极其重要的作用，头颅CT检查可较快地明确颅脑损伤后颅内情况，如有无血肿、血肿部位、血肿量和脑组织结构等，可以说头颅CT是诊断脑外伤最好的、最快速的检查方法。血常规、出凝血时间测定和血型的测定是为手术而准备的，对较重的脑外伤病人，来急诊后最好是做好术前准备。脑血管造影有一定的风险，且费时，不适合作为急诊的最好检查方法。脑A超在CT问世以前是较常用的检查方法，它可通过观察有无中线结构移位而间接判断有无颅内血肿，目前该检查已不常用，但在没有CT条件下仍不失为一种好的方法，因此不做不算错。头颅MRI图像虽较CT清晰，但检查时间长，对较重的脑外伤病人不利，有误治疗时机，且费用较CT贵，故不能作为重型脑外伤病人的最好和最常用的检查方法。第9、10两项检查是不必进行的。第8项心电图检查不是必需进行的，脑外伤病人可出现心电图改变，但了解心血管情况不是该病人的主要问题，这是一项在当时可做可不做的检查。因此第3、8两项检查可作为无效答案。
提问：在急诊室应做哪些处理？
×1．肌注镇静剂
√2．静滴甘露醇
√3．静滴止血敏、止血芳酸
√4．静注或肌注速尿
√5．剃光头做术前准备
6．静滴ATP、辅酶A、细胞色素C等
×7．肌注利血平
√8．静滴肾上腺皮质激素
√9．静脉应用抗生素
在急诊处理颅脑损伤，特别是重型颅脑损伤病人对应抓住重点，积极防治创伤性脑水肿的发生和发展，积极防治脑疝的形成，如有颅内血肿，且已出现脑疝前期症状者，应尽可能早期明确诊断，尽可能缩短在急诊室停留时间，争分夺秒地早期手术。该病人是脑外伤后1小时来就诊，有血压偏高，意识障碍（躁动），GCS:11分，双侧瞳孔虽等大，但光反射已减弱，且右侧病理反射可疑阳性，应考虑有原发性脑损伤、脑水肿、颅内压增高，不排除有颅内血肿的可能，故应该立即给予脱水、应用激素、止血等治疗。同时做好术前准备。故此问9个备选答案中，第2、3、4、5、8、9项是正确的。第1项是错误的。患者出现躁动不安是脑外伤所致，在未明确颅内情况时禁忌使用镇静剂，以免影响病情观察。第6项神经营养药物在急诊室时可用可不用，故作为无效答案。第7项是错误的。病人血压有所偏高，既往无高血压病史，此种情况是颅内压增高所致，给予脱水降颅内压治疗后血压自然会下降。
提示：头颅平片示右颞部线形骨折。头颅CT示左额颞部可见斑片状高密度影以及薄层新月形高密度影，同侧侧脑室轻度受压，中线结构无明显移位。
提问：根据以下结果，结合病史，初步诊断主要考虑有哪些？
√1．左额颞部脑挫裂伤
×2．左额颞部硬脑膜外血肿
√3．左额颞部硬脑膜下血肿
×4．脑疝中期
√5．右颞部线形骨折
√6．右额部头皮裂伤
√7．多发性头皮挫伤
√8．多发性头皮血肿
×9．开放性颅脑损伤
√10．闭合性颅脑损伤
颅脑损伤的诊断首先要明确是开放性或是闭合性，然后根据检查结果作出全面的诊断。该病人虽有头皮裂伤和颅骨骨折，但硬脑膜未破裂，脑组织未与外界相通，故为闭合性颅脑损伤，头颅CT所见到的左额颞部班片状高密度影是脑挫裂伤之表现，新月型高密度影为典型的硬脑膜下血肿表现，该病人在当时有无脑疝尚难确定。但从临床症状和体征看即使有脑疝存在，也不至于已达到脑疝中期。因此，此问10个备选答案中第1、3、5、6、7、8、10项是正确的，第2、4、9项是错误的。
提示：入院5小时，患者意识障碍加重。体检：P:76次/分，R:16次/分，BP:22/13kPa(165/98mmHg)，GCS8分，浅昏迷，左侧瞳孔4.0mm，对光反射消失，右侧瞳孔3.0mm，对光反射极弱，右侧肢体活动稍差。右侧Babinski征(+)。
提问：病人出现上述情况，主要可能由哪些病变所致？
√1．原左额颞部硬脑膜下血肿增大
×2．出现对侧硬脑膜下血肿
√3．出现对侧硬脑膜外血肿
×4．右侧小脑幕切迹疝
√5．左侧小脑幕切迹疝
√6．创伤性脑水肿加重
×7．枕骨大孔疝
8．大脑镰疝
×9．出现左侧额颞部硬脑膜外血肿
该病人入院后病情呈进行性加重，并出现血压升高，脉搏、呼吸减慢的颅内压增高表现和一侧瞳孔散大、对侧肢体轻偏瘫的脑疝的表现。对脑外伤病人入院后应该动态地观察病情变化，要明确判断病情的演化，及时作出相应处理。该病人在急诊室时（伤后1小时）做过头颅CT，提示左额颞部有脑挫裂伤和少量硬脑膜下血肿。右侧颞部有颅骨骨折，右侧未见血肿，中线也无移位，但这是患者伤后1小时做的检查，现已伤后6小时，结合目前情况要考虑原左侧的硬脑膜下血肿增大，脑水肿加重。由于右侧有颅骨骨折，故要考虑有硬脑膜外血肿之可能，患者出现左侧瞳孔较右侧大，右侧锥体束征阳性，故要考虑左侧钩回疝，而不是右侧颞叶钩回疝。枕骨大孔疝则呼吸和循环障碍出现早，继而出现意识障碍和瞳孔变化。因此，该提问的9个备选答案中第1、3、5、6项是正确的，而第2、4、7、9项是错误的，至于第8项大脑镰疝，可能存在，也可能不存在，早期无特异的临床表现，故该问作为无效答案。
提示：入院5小时（凌晨4时），患者意识障碍加重。体检：P:76次/分，R:16次/分，BP:22/13kPa（165/98mmHg），GCS:8分，浅昏迷，左侧瞳孔4.0mm，对光反射消失，右侧瞳孔3.0mm，对光反射极弱，右侧肢体活动稍差，右侧Babinski征（+）。
提问：该病人出现上述情况时应作何处理？
×1．继续观察，行保守治疗
√2．立即开颅探查，清除颅内血肿
√3．立即快速静滴甘露醇
×4．复查头颅CT
×5．做头颅MRI检查
√6．静注速尿20～40mg
7．鼻导管吸氧
此问是上一问的延续，主要是判断考生对该病人出现病情变化时的临床处理能力。上问已提到该病人病情加重可能是原硬脑膜下血肿增大、脑水肿加重，同时出现左侧小脑幕切迹疝以及右侧颅骨骨折部位的硬脑膜外血肿等所致，此时应该立即开颅探查，清除颅内血肿、减压，同时加强脱水治疗。由于此时已凌晨4时，且病人病情危重，已出现脑疝，应立即手术，复查CT可能会延误病情，失去抢救机会。因此第2、3、6项是正确的，第1、4、5项是错的。至于第7项吸氧问题，对该病人来说吸氧与否不是主要的，因此该问中的第7项作为无效答案。
提示：术中发现清除左侧额颞部硬脑膜下血肿后，左侧瞳孔有所缩小。但脑张力仍较高，脑搏动弱。
提问：出现上述情况时对该病人应如何进一步处理？
×1．单纯行去骨瓣减压术
√2．加强脱水治疗
√3．过度通气
√4．对侧额颞部开颅探查，清除血肿
×5．单纯切除左侧额极和颞极部分脑组织，行内减压水
×6．硬脑膜严密缝合，骨瓣复位
此问是判断考生的术中处理能力。该病人入院后5小时，因病情加重而急诊手术，术前未能复查头颅CT。术中清除左侧血肿后，左瞳孔有所缩小，但脑张力仍较高，脑搏动弱，此时要考虑以下二种情况：一是创伤性脑水肿严重，二是可能存在多发性颅内血肿。前面两问也已提到该病人有多发性颅内血肿之可能，因此术中出现此种情况时，在加强脱水、降颅压治疗的同时，应作对侧骨折线处开颅探查，清除血肿，这样才能解除病因，降低颅内压。血肿清除后硬脑膜不予缝合，特别是出现脑疝后硬脑膜更不应缝合，同时还需行去骨瓣减压术，以免因术后脑水肿反应性加重而致颅内压增高，再次出现脑疝。对该病人来说，单纯行内减压而不积极探查多发性血肿是错误的。过度通气的目的是降低血中CO2分压，使脑血管收缩，降低颅内压。因此，此问中第2、3、4项是正确的，第1、5、6项是错误的。
提示：术中发现左额颞部硬脑膜下血肿增大，并出现右侧颞部硬脑膜外血肿。
提问：硬脑膜下血肿的主要出血来源有哪些？
√1．挫伤区的大脑皮质血管
×2．硬脑膜中静脉
×3．硬脑膜中动脉分支
√4．桥静脉
×5．板障静脉或导血管
√6．颅内静脉窦
×7．硬脑膜前动脉
×8．筛前动脉、静脉
√9．大脑中浅静脉
此问是泛指，主要是了解考生的解剖知识和临床知识，硬脑膜下血肿的主要出血来源是挫伤区的大脑皮质动、静脉，多与脑挫裂伤同时存在，可称谓复合型硬脑膜下血肿，桥静脉断裂也是硬脑膜下血肿较为常见的出血来源。其它还有静脉窦，如矢状窦被撕裂，若向硬脑膜下腔出血则形成硬脑膜下血肿，若向硬脑膜外出血则形成硬脑膜外血肿，大脑表面中浅静脉破裂后也会形成硬脑膜下血肿，故此问9个备选答案中，第1、4、6、9项是正确的，其余的均为错误。
提问：硬脑膜外血肿的主要出血来源有哪些？
√1．硬脑膜中动脉主干
×2．桥静脉
√3．硬脑膜中动脉前支或后支
×4．大脑中浅静脉
√5．硬脑膜中静脉
√6．板障静脉或导血管
√7．颅内静脉窦
√8．筛前动脉及其分支
×9．挫伤区的大脑皮质动、静脉
此问也是泛指；硬脑膜外血肿的主要出血来源为硬脑膜的动脉和静脉，以及来自骨折线内的板障静脉或导血管，其次是矢状窦等颅内静脉窦的撕裂出血，故此问9个备选答案中，第1、3、5、6、7、8项是正确的，第2、4、9项是错误的。
提问：小脑幕切迹疝致一侧瞳孔散大、对光反射消失的机理有哪些？
√1．直接压迫动眼神经
×2．单纯压迫动眼神经的营养血管
√3．动眼神经背侧纤维受损
×4．动眼神经腹侧纤维受损
√5．动眼神经受大脑后动脉的压迫
×6．动眼神经受位于其上方的小脑上动脉压迫
√7．脑干下移时动眼神经受向下的牵拉而受损
√8．因脑干受压致使动眼神经核受损
此问主要测量考生的解剖知识。动眼神经自中脑腹面同侧的大脑脚底内缘处离脑，在脚间池内自后下向前下走行，进入海绵窦，在此段径路内，副交感纤维集中在动眼神经的背侧。在脚间池内，动眼神经的上面是大脑后动脉和后交通动脉，下面为小脑下动脉，因此，动眼神经受压的方式有以下几种：①当颞叶钩回疝入脚间池内可直接压迫动眼神经和它的营养血管；②当一侧钩回疝时，可先压迫位于动眼神经上方的大脑后动脉，然后使夹在大脑后动脉和小脑上动脉之间的动眼神经间接受压；③由于动眼神经前端进入海绵窦处较为固定，所以当脑干受压下移时，可遭到向下的牵拉而受损；④因脑干受压致使动眼神经核和附近发生缺血、水肿和出血等而受损。因此，该问的8个备选答案中第1、3、5、7、8项是正确的，第2、4、6项是错误的。
提问：血中氧和二氧化碳分压改变是如何对脑血管功能进行调节的？
√1．PaO2↑，脑血管收缩，脑血流量↓
×2．PaO2↑，脑血管扩张，脑血流量↑
×3．PaO2↓，脑血管收缩，脑血流量↓
√4．PaO2↓，脑血管扩张，脑血流量↑
×5．PaO2↑，脑血管收缩，脑血流量↓
√6．PaCO2↑，脑血管扩张，脑血流量↑
√7．PaCO2↓，脑血管收缩，脑血流量↓
×8．PaCO2↓，脑血管扩张，脑血流量↑
此问主要判断考生的生理知识水平。脑血管在生理情况下有一定的自动调节功能。其主要通过改变血管的口径大小来调节脑血流量。脑血管口径的大小直接受PaCO2和动脉血pH值的影响，PaO2的作用相对较小。这种通过改变脑血管口径的调节来维持脑血流量的相对恒定，就称为脑血管自动调节反应，或称化学性调节反应，在PaCO2为30～50mmHg范畴内，脑血管自动调节功能处于良好状态。PaCO2每上升2mmHg脑血管扩张而脑血流量可增加10％左右，相反PaCO2每下降2mmHg，脑血管收缩而脑血流量也下降10％左右。PaO2降低时，可反应性地引起脑血管扩张，使脑血流量增加，当PaO2增高时，可引起脑血管收缩，脑血流量减少。因此，该问中8个备选答案，第1、4、6、7项是正确的，即第2、3、5、8项是错误的。
提示：术后第2天，病人仍呈浅昏迷状，GCS9分，T:38.9℃，呼吸浅，26次/分，BP:18/12kPa(135/90mmHg)，痰液较多。血气分析：pH:7.25，PaO2:9.3kPa（70mmHg），PaCO2:6.2kPa（47mmHg），BE:-8mmol/L，AB:18mmol/L，SB:19mmol/L，SaO2:85％，WBC:15.3×109/L，N:0.92。
提问：根据以上结果结合该病人情况，主要考虑哪些诊断？
√1．代谢性酸中毒
×2．代谢性碱中毒
×3．呼吸性碱中毒
√4．呼吸性酸中毒
×5．代偿性呼吸性碱中毒
√6．肺部感染
7．颅内感染
×8．呼吸功能衰竭
患者出现呼吸浅快，痰多,体温升高，WBC↑，而且仍呈浅昏迷状，伤后有呕吐史，易发生呼吸道误吸，导致肺部通气不足，CO2潴留，O2分压降低，血气分析提示PaO2↓、PaCO2↑、PH、AB、SE、BE、SaO2均↓，因此，可考虑为呼吸性和代谢性酸中毒，肺部感染。但尚未出现呼吸衰竭。呼吸衰竭时可出现明显的缺氧、CO2潴留和呼吸性酸中毒，一般PCO2低于8kPa（60mmHg），PaCO2高于6.7kPa（50mmHg）。至于颅内是否存在感染情况，尚不能肯定，还需做进一步检查，故第7项作为无效答案。提示：术后第2天，病人仍呈浅昏迷状，GCS9分，T:38.9℃，呼吸浅，26次/分，BP:18/12kPa(135/90mmHg)，痰液较多。血气分析：pH:7.25，PaO2:9.3kPa(70mmHg)，PaCO2:6.2kPa(47mmHg)，BE:-8mmol/L，AB:18mmol/L，SB:19mmol/L，SaO2:85％，WBC:15.3×109/L，N:0.92。
提问：出现以上情况时，对该病人应作哪些处理？
√1．立即行气管切开，改善肺通气
√2．持续吸氧
√3．静滴5%碳酸氢钠溶液250ml
×4．静滴5%碳酸氢钠溶液500ml
√5．痰液培养十药敏试验
√6．输液量控制在1000～1500ml/天
×7．输液量控制在1500～2000ml/天
×8．每口盐摄入量控制在6～10克
√9．加强抗感染治疗
√10．雾化吸入，气管内湿化，加强吸痰，翻身拍背
上问已提到该病人出现上述情况是肺部感染、呼吸性和代谢性酸中毒所致，此问的目的是判断考生的临床处理能力。当病人出现上述情况下，首先应立即做气管切开，改善肺通气以提高PaO2，降低PaCO2，同时应给予吸氧，加强呼吸道护理，减轻肺部感染，加强抗感染治疗，痰液培养加药敏试验有利于抗生素的选择，改善通气后呼吸性酸中毒可以得到纠正。对代谢性酸中毒可用碳酸氢钠溶液纠正，一般先给所需量的一半，以后根据检验结果决定是否继续应用，以免输入过多而引起碱中毒，因此输入5%碳酸氢钠溶液250ml已足够。对脑外伤、颅内血肿术后补液量问题，一般每日量应控制在1000～1500ml，并尽量少用盐液以免加重术后脑水肿。，因此该提问10个备选答案中，第1、2、3、5、6、9、10项是正确的，第4、7、8项是错误的。
提示：术后7天，病人呈嗜睡状，GCS:12分，解柏油样稀便约300ml，BP:14/9kPa（105/68mmHg），Hb:105g/L，大便潜血（++++）。
提问：病人出现上述情况时要考虑哪种疾病？
×1．消化性胃溃疡出血
×2. 消化性十二指肠球部溃疡出血
√3．应激性溃疡（Cushing’s溃疡）出血
×4．食道静脉曲张破裂出血
×5．痔疮出血
重型颅脑损伤病人可出现应激性胃溃疡，亦称Cushing氏溃疡，严重时可出血，甚至穿孔，其形成机理可能与颅脑损伤后，出现原发性或继发性下丘脑损伤，导致自主神经功能紊乱，胃粘膜血管收缩，产生缺血、缺氧、甚至坏死，胃粘膜出现糜烂，溃疡形成，严重时可穿孔。另外，颅脑损伤后出现应激反应，胃酸分泌增加，加重对目粘膜的损害。应激性溃疡一般发生于伤后两周内，短者于伤后数小时即可出现。因此该病人出现黑便应考虑为应激性溃疡，而非消化性溃疡，患者伤前身体健康，无胃病史，无肝病史，故也非食道静脉曲张破裂出血，痔疮出血为鲜红色血便而非黑便。
提示：术后7天，病人呈嗜睡状，GCS:12分，解柏油样稀便约300ml，BP:14/9kPa（105/68mmHg）， Hb:105g/L，大便隐血（+++）。
提问：病人出现上述情况时应采取哪些措施？
√1．禁食
×2．持续胃肠减压
×3．进半流饮食
√4．服用氢氧化铝凝胶
√5．应用止血药物
×6．加大激素用量
√7．应用甲氰咪胍或洛赛克等制酸剂
√8．输血
应激性溃疡的治疗方法与消化性溃疡的治疗方法基本相似。溃疡出血，特别较多量的出血时应给予禁食、制酸、保护胃粘膜等治疗，同时给予输血，补充血容量，可用止血剂，但不必进行持续胃肠减压。大剂量激素应用后可影响溃疡愈合。该病人出现黑便，量较多，且BP偏低，Hb下降，故此问中的第1、4、5、7、8项是正确的，而第2、3、6项是错误的。
经典考题回顾
