病历摘要：患者男性，29岁。咳嗽、咳痰、消瘦、全身乏力一个月，畏寒、发热20多天，曾在当地卫生院治疗未见好转，近20多天来高热、畏寒、咳嗽、咳痰加重入院，体检：T39℃，P98次/分，R26次/分，BP18/9kPa。神清，巩膜无黄染。心律齐，各瓣膜区未闻杂音，双肺呼吸音增粗，未闻干湿性啰音。腹部平坦，肝脾未触及，全腹无压痛。全身表浅淋巴结未触及，未见皮疹及出血点。双下肢未见凹陷性水肿，未引出病理性神经反射。
详细阅读病历摘要，本例可归纳出以下特点：①青年男性患者；以咳嗽咳痰全身无力一个月，发热、畏寒20多天为主诉；②Ｔ39℃，神清；③巩膜无黄染；④心率98次/分，心脏各瓣膜区无杂音；⑤两肺呼吸音稍粗糙，未闻干湿性罗音；⑥腹部平坦，肝脾未触及；⑦表浅淋巴结未触及；⑧皮肤未见皮疹及出血点；⑨未引出病理性神经反射。
提问：最好应先进行哪些检查？
√1.结核菌素试验
√2.血白细胞计数和分类
√3.胸部X线检查
√4.痰结核菌和脱落细胞检查
√5.痰普通致病菌检查
×6.痰霉菌检查
×7.纤维支气管镜检查
×8.胸部CT
该病人发热在38℃以上，持续两周多，为长期发热原因不明的病例。长期发热的病因在不同年代和不同地理区域明显不同，但主要有感染、恶性肿瘤及结缔组织-血管性疾病三大类。其中由感染引起长期发热在国内占60－70％左右，由恶性肿瘤引起者约占20％，由结缔组织-血管性疾病引起者约占10％。
本例以咳嗽、咳痰等呼吸系统症状及长期发热为主要表现，所以要考虑到有呼吸系统感染性疾病、呼吸系统恶性肿瘤及结缔组织－血管性疾病等的可能性。此问有8项答案，其中第1、2、3、4、5五项是正确的，因为这五项是筛选呼吸系统感染、呼吸系统肿瘤必须进行的第一步检查，第6、7、8项是暂时不必要的，等待以上检查有结果后，为了进一步明确诊断再考虑检查。
提问：应尽快作什么处理？
×1.胸腔穿刺
√2.静滴青霉素＋庆大霉素
√3.口服消炎痛
×4.静滴庆大霉素
×5.口服咳必清
×6.INH＋RFP＋SM
√7.卧床休息
8.注意水电解质及酸碱平衡
从病史看，病人目前最突出的问题是高热。处理高热乃当务之急。发热处理的关键是针对病因治疗，低热和中等度热一般可不作特殊处理，即使高热病人也不要轻易首先使用退热剂和抗菌药物，以免改变其原有热型或掩盖其他临床表现，给诊治带来困难。若高热怀疑感染所致，则应在必要的实验室检查和各种标本采集后才给予相应抗菌药物。遇下列情况应作紧急降温处理：①体温超过40℃；②高热并发惊厥或谵妄；③高热休克或心功能不全；④高温中暑等。本例体温为39℃，未排除呼吸系统感染所致发热的可能性，故第2、3、7项处理是正确的，第1、4、6项处理是不必要的，因为患者没有胸部X线检查资料，行胸腔穿刺是错误的，如患者发热即使是呼吸道感染所致，亦为院外感染病因未明，给予静滴庆大霉素亦是不恰当的。患者虽有咳嗽、咳痰等呼吸系统症状，但口服咳必清亦不恰当，因为咳必清为镇静剂；患者尚未确诊为肺结核，给予INH＋RFP＋SM亦是错误的。
提示：胸部X线示：两肺弥漫粟粒状结节状阴影，密度均匀，上中下肺野分布均匀，3次痰普通致病菌检查(-)，3次痰结核菌检查(-)，6次痰脱落细胞检查(-)。结核菌素试验(-)。
提问：初步诊断主要考虑哪些疾病？
√1.急性血行播散型肺结核
×2.结节病
×3.白血病肺部表现
×4.肺结核支气管播散
√5.转移性肺癌
×6.肺泡微石症
×7.肺霉菌病
√8.支气管肺泡细胞癌
此问的关键是回答“主要考虑哪些疾病”而不是考虑可能有哪些疾病。本例为青年男性患者，有咳嗽、咳痰等呼吸系统症状及长期发热，胸部X线片可见弥漫性粟粒状及小结节状阴影，上中下肺野分布均匀，密度较均匀，痰普通致病菌 (-)，痰脱落细胞(-)，血白细胞计数正常，虽然痰结核菌涂片检查阴性，但主要还是要考虑“急性血行播散型肺结核”的诊断。在我国现阶段，肺结核仍然是常见病、多发病，本例临床症状及胸部X线片与急性血行播散型肺结核较相符。急性血行播散型肺结核胸片可表现为肺纹理增粗，形成网状影。继之从肺尖到肺底，两肺野网络阴影上布满大小密度分布均匀一致的粟粒状阴影，称为三均匀X线征，此为本病的特征性表现。但近年来，不典型X线表现增多。第5、8项则未能排除。肺是转移性肿瘤最多发生的部位，据统计有30％恶性肿瘤发生肺部转移。肺部转移性肿瘤分血行转移和淋巴转移两种类型，以血行转移为多见，胸片上血行转移常表现为孤立或多发的圆形阴影或粟粒状阴影，以中下肺野较密集。常见原发肿瘤有肾癌、甲状腺癌、绒毛膜上皮癌和肝癌等。细支气管肺泡癌多见于50岁左右的人，起源于肺泡Ⅱ型细胞，再蔓延到细支气管腔，临床症状有咳嗽、咳白色泡沫状痰。胸片上形态可分局限型与弥漫型两大类，弥漫型胸片呈广泛分布，以中下肺野较多见，粟粒状或微结节状阴影，密度较高，边缘锐利，如周围有炎性浸润则边缘模糊，肺门增大，肺纹理常无改变，可累及胸膜伴有胸水。
第2、3、4、6、7五项诊断可以排除。第2项结节病症状较轻，常有体重减轻、疲乏，少数有低热和咳嗽，表浅淋巴结肿大相当常见，胸片表现可分三个阶段①两侧纵膈及肺门淋巴结肿大；②淋巴结肿大伴有弥漫性网状粟粒状阴影；③淋巴结肿大消失后遗留纤维性病变。本例无表浅淋巴结肿大，无纵膈肺门淋巴结肿大，故结节病可以排除，第3项白血病肺部表现，此病病理上表现为白细胞侵犯肺泡内隔，并沿着支气管和肺血管周围侵犯。胸片表现两肺呈弥漫性、大小不均的粟粒状阴影，以中下肺野显著，肺纹理增粗网状，肺门和纵隔淋巴结肿大，临床表现有淋巴结肿大、肝脾肿大等，与本例不符，故亦可排除。第4项肺结核支气管播散，支气管播散是肺结核病变恶化扩散的一种常见形式。支气管播散即结核性干酪样坏死物质经所属支气管进行播散，病变影象范围可依支气管肺段解剖来确定，例如上叶空洞则常形成下叶播散，X线胸片表现为下叶呈扫帚形分布之斑点或斑片状阴影，肺底部病变较多呈扇形，与本例不符，亦可排除。第6项肺泡微石症，本病较少见，原因不明，有家族性，可发生在任何年龄，儿童及青年多见，多无明显症状，少数可有咳嗽咳痰。胸片可见两肺广泛分布细小砂粒状阴影，密度甚高，边缘锐利，病变多而密集，可在中下肺野形成大片浓密阴影，与本例不符，故可排除。第7项肺霉菌病，肺白色念珠菌病可在肺内形成弥漫性粟粒状阴影，一般以中下肺野较多，常伴有肺门淋巴结肿大，如病人长期应用抗生素或激素治疗，两肺内出现粟粒阴影则有本病的可能，与本例不符，故可排除。
提示：血WBC5.1×109/L（5100/mm3），N0.64，L0.36；ESR44mm/h。
提问：根据以上情况应该进一步作哪些检查？
√1.继续痰结核菌检查（包括涂片、培养）
√2.继续痰脱落细胞检查
3.继续痰霉菌检查
√4.支气管肺泡灌洗
√5.TBLB（纤支镜下肺活检）
√6.隆突分层片
√7.痰TB-PCR（聚合酶链式反应）
根据上述检查结果，急性血行播散型结核可能性最大，为了进一步确诊并排除肺转移癌及肺泡细胞癌，进行第1、2、4、5、6、7等项检查是必要的，特别是第5项检查，肺部弥漫性病变病例，在其他各项检查阴性的情况下通过纤支镜肺活检往往起到确诊作用。
提示：3次痰结核菌涂片检查(-)，6次痰脱落细胞检查(-),纤支镜下肺活检报告：类上皮细胞坏死，郎罕氏巨细胞。痰培养报告有人型结核菌生长。
提问：此时完整诊断是？
×1.血行播散型肺结核上中下/上中下
×2.急性粟粒型肺结核上中下/上中下
×3.急性粟粒型肺结核上中下/上中上培（＋）
×4.急性粟粒型肺结核上中下/上中下培（＋）进展期
√5.血行播散型肺结核（急性）上中下/上中下培（＋）进展期
√6.Ⅱ（急）上中下/上中下培（＋）进展期
1978年在柳州全国结核病防治会议上，制订了我国的肺结核分类法，肺结核病分为五个类型，全国已普遍应用。肺结核分类法可按下列程序记录：肺结核类型、病变范围、空洞部位、痰菌检查、活动性及转归。血行播散型肺结核后加括号以注明“急性”或“慢性”。干酪性肺炎也应在类型后加括号注明。病人如有肺外结核或重要合并症时可附记在最后。第1、2、3、4项写法都不够完整，第5、6项写法为完整、正确诊断，第6项为简写法。
提示：结素试验（-）。
提问：本例结核菌素阴性的原因是什么？
1.变态反应前期
√2.重症结核病
3.免疫缺陷
×4.痰菌阴性
×5.年龄有关
6.因合并其它发热性疾病
结核菌素阴性结果的解释：结核菌素阴性表示对某种定量的结核菌素不能显示出规定的标准反应。虽不能判断绝对未受结核菌感染，但至少可以说明过敏的程度，因而可以否定结核病。但在下述情况可出现假性阴性。
①过敏前期已受结核菌感染,时间为感染后4－6周以前。
②重症结核病（结核性脑膜炎及急性血行播散型肺结核）。
③麻疹及其它传染病，由于免疫系统受干扰，暂时阴性反应，大约３周便可复原。注射减毒病毒疫苗后一个月以内结核菌素反应也有可能受抑制或减弱。
④年龄因素，老年人对结核菌素敏感性下降，1963年gohritoro报告随着年龄增加结核菌素反应阳性率下降。60岁阴性率80％，70岁阳性率70％，80岁50％，90岁阳性率30％。本例为29岁青年人，结核菌素反应阴性与年龄无关。
提示：痰培养结核菌阳性，确诊为急性血行播散型肺结核。肝肾功能检查正常。
提问：本例治疗的最合理方案可以是
×1.2HS/10HP
×2.2HS/16HP
×3.9HRE加用激素6~8周
×4.2HSR/7HR
×5.2HSPE/4HRE加用激素6~8周
×6.2HSP/22HP加用激素6~8周
√7.2HRSZ/4HR加用激素6~8周
√8.2HSR/16RE加用激素6~8周
第7、8项两个治疗方案为合理治疗方案。第7项为短程化疗方案，全程治疗6个月。强化阶段为四联，巩固阶段为二联。第8项为类似标准疗法，2个月强化，10个月巩固，全程12个月。强化阶段为三联，巩固阶段为二联。第1项治疗方案仅有两药联用，全程仅有一年，这个方案对一个痰培养阳性的血行播散性肺结核病例药物数量及治疗时间显然是不足的，可以认为是错误的治疗方案。其余第2、3、4、5、6项均不是最合理的治疗方案，因此是错误的。
提示：两个合理治疗方案中均有6~8周激素。
提问：加用激素的作用是什么？
√1.减轻临床毒血症状
2.使体温下降、胃纳增加
√3.减少病变渗出
√4.加快病变部位的吸收
×5.加强抗痨药物作用
×6.可减少抗痨药物的剂量
激素治疗结核病主要利用其非特异性抗炎、抗毒和抗过敏作用。结核菌感染后，如机体对结核杆菌及其代谢产物有高度过敏性，则感染局部组织的毛细血管扩张，渗透性增强，发病时呈现强烈炎性反应，形成大片渗出病变甚至干酪坏死，临床上出现明显中毒症状。此种情况下，由于激素的抗炎和抗过敏作用，可以缓和病变的发展，减轻毒性症状，并减轻炎症反应（渗出、充血、水肿）。所以第1、3、4项是正确的。
提示：痰培养结核菌阳性，对SM、INH、RFP、EMB敏感，采用2HRSZ/4HR治疗方案治疗。
提问：采用此治疗方案可能有哪些不良反应？
√1.除SM外其他药物对肝功能均有影响
×2.均能引起高尿酸血症
×3.均可引起较重的胃肠道反应
√4.均可引起药物性皮疹
√5.利福平可引起血小板减少
√6.异烟肼可能诱发癫痫发作
×7.均可能引起肾功能损害
×8.吡嗪酰胺可能引起视神经炎
本治疗方案INH、RFP、SM、PZA、EMB五个药物，除SM外其余四种药物对肝脏均有损害，所以第1项是对的；只有PZA能引起高尿酸血症，所以第2项是错的；只有RFP、PZA有较重的胃肠反应，所以第3项是错的；此五种药物均可引起皮疹，RFP可引起血小板减少，INH可诱发癫痫发作，所以第4、5、6项是正确的。只有SM能引起肾功能损害，EMB能引起视神经炎。所以第7、8两项是错的。
提示：经2个月强化阶段治疗后，痰结核菌培养阴性。
提问：哪些抗痨药物对结核菌是全杀菌药？
×1.EMB
×2.TB1
×3.SM
×4.PAS
√5.RFP
×6.1314th
×7.PZA
×8.1321th
√9.INH
一般认为抗结核药物的浓度达到试管内最小抑菌浓度（MIC）至少10倍以上，才能起杀菌作用，如在10倍以下则只有抑菌作用。INH和RFP不仅抗菌力强、渗透力也强，在细胞内、外药物浓度都可达到MIC10倍以上，故对细胞内外生长繁殖的结核菌都有杀死作用，因而称为全杀菌药物。此外还有半杀菌药及抑菌药。
提示：经治疗后胸片复查：两肺病灶明显吸收。
提问：SHRZ药物组合治疗方案主要针对结核病灶中哪些菌群发生作用？
×1.原始耐药物
×2.继发性耐药菌
√3.A菌群
√4.B菌群
√5.C菌群
×6.人型结核菌
×7.非典型分支杆菌
×8.D菌群
根据实验研究和临床观察，认为机体内结核病灶结核菌可分为四种菌群：A群是正在生长繁殖的细菌，主要存在pH中性的空洞壁中，可被异烟肼、利福平和链霉素迅速杀灭。A群中也包括持续、缓慢生长的细菌，药物杀灭这类细菌也相应的缓慢。B群大部分时间处于休眠状态，偶尔有1个小时或多一点时间的短期代谢活动，对这种细菌利福平比异烟肼具有更强的灭菌作用。C群为生长很缓慢的细菌，寄生在巨噬细胞内或结核空洞壁酸性环境中，由于生长很慢，异烟肼杀菌作用减低，因在酸性环境中链霉素不起作用，只有吡嗪酰胺作用于这种特殊菌群。D群是完全休眠状态的细菌，任何药物对它均无作用，这些细菌最终靠宿主防御机能消灭它。
提示：经2个月强化治疗后复查肝功能：AST180u/L，ALT200U/L。
提问：下列药物哪三种容易引起肝损害？
1.INH
2.PAS
×3.SM
×4.KM
√5.PZA
√6.1321th
×7.EMB
√8.RFP
RFP：常见副作用有上腹部不适、厌食、恶心、呕吐、腹泻、肝功能异常、肝肿大、黄疸。
1321th：常有肝脏损害、转氨酶升高、黄疸等。
PZA：主要副作用为肝功损害如转氨酶升高，甚至出现黄疸。
经典考题回顾
