病历摘要：患者女性，54岁；上腹部隐痛不适1年半，加重3个月入院。上腹痛不规则，偶伴嗳气，饭后饱胀。近一个月体重减轻3公斤。大小便正常。原有慢性萎缩性胃炎病史。体验：消瘦，左锁骨上可扪及一约花米大小淋巴结，质中偏硬。腹平软，剑突下偏左轻压痛，左上腹近剑突下似可扪及一肿块，界线不清。肝脾肋下未及，腹水征（-）。
归纳病历特点：①老年女性；②主诉为上腹部隐痛不适，近期加重，体重减轻；③有慢性萎缩性胃炎病史；④左锁骨上淋巴结肿大；⑤剑突下偏左轻压痛，左上腹似可扪及一肿块，界线不清。
提问：除上述体检外，还应作哪些重要的体验？
×1．结肠充气试验
√2．肛门指检
3．墨非氏征
√4．阴道指检
×5．腰大肌试验
6．肾区叩痛
×7．Charcot三联征
8．Crey-Turner征及Cullen征
对接诊住院病人应作详细的体检，以获得较多的阳性体征而有利于诊断。肛门指检是腹部外科特别是腹部肿瘤简单、基本、不可缺少的体格检查，除可发现直肠肛管的原发病变外，可对直肠前相邻器官病变进行了解。在女性病人，肛门指检联合阴道指检对诊断更有意义。因此8项备选答案中第2、4项为重要的体验，第3、6项为一般体验，第1、5项为急性阑尾炎时的特殊体检,此病人的病历特点未提示急性阑尾炎的表现,因此为非重要体检。第7项为非体检指标，是急性梗阻性化脓性胆管炎的主要症状，第8项是重症胰腺炎腰及脐部的特征性皮肤青紫表现。
提问：下列检查哪项是确诊方法？
×1．大便潜血
×2．尿三杯试验
×3．血糖
×4．胸片
√5．胃镜下活检
×6．腹部B超
×7．骨扫描
×8．血清胰岛素
根据病历特点，应怀疑有胃癌的可能，因此胃镜下活检是确诊方法。大便潜血，胸片，腹部B超及骨扫描对辅诊有意义，而尿三杯试验，血糖，血清胰岛素对此病人无确诊意义。此题应注意，提问的是确诊方法，而不是应作哪些检查。对肿瘤的确诊，病理诊断才是确诊方法。
提示：大便潜血（+++），Hb74g/L，CEA34.0mg/L。
提问：此病人最可能的主要诊断是哪些？
×1．慢性胃炎
×2．胃溃疡
×3．肝癌
√4．胃癌
×5．十二指肠球部溃疡
√6．消化道出血
√7．胆管癌
首先明确提问是要求回答最可能的诊断。根据病人有“慢性萎缩性胃炎”的病史，体检发现左锁骨上淋巴结肿大和剑突下偏左可扪及肿快。生化检验CEA升高。最可能的诊断首先考虑“胃癌”，其次为“胆管癌”。大便潜血明显阳性，“消化道出血”的诊断即已成立。故第4、6两项备选答案正确。而“慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠球都溃疡、肝癌”均非首要考虑的主要诊断，因此均为错误备选答案。
提问：下列哪些生化、免疫学检查对辅助诊断有意义？
×1．AFP
√2．CEA
×3．AFP异质体
√4．胃液中唾液酸
√5．胃液中亮氨酸氨基肽酶
√6．血浆胃蛋白酶原Ⅰ
×7．异常凝血酶原
胃癌病人血浆胃蛋白酶原Ⅰ、胃液中亮氨酸氢基肽酶、唾液酸及CEA可能增高，对辅诊有一定意义，而AFP、AFP异质体及异常凝血酶原为肝癌的相关抗原，因此备选答案第2、4、5、6项正确，第1、3、7项是错的。
提示：胃镜检查发现胃窦、小弯后壁及部分前壁大片溃疡。表面不平，是结节样及肿块样改变，周围不规则，活检为低分化腺癌。
提问：此病人胃镜下改变属哪型胃癌？
√1．进展期胃癌
×2．隆起型
×3．平坦型
×4．浸润型
×5．凹陷型
×6．微小胃癌
×7．小胃癌
本提问的重点是胃镜下胃癌的分型。胃癌胃镜下分型分为早期胃癌及进展期胃癌。早期胃癌分型：隆起型、平坦型、凹陷型。其中5～10mm的胃癌称小胃癌，5mm以下胃癌称微小胃癌。进展期胃癌分型：肿块型、溃疡型、浸润型。此病人胃内大片溃疡，有结节及肿块样改变，故属于进展期胃癌，因此备选答案中第1项正确。
提问：此病人钡餐X线检查可能有哪些改变？
√1．龛影直径大于2.5cm
√2．龛影不规则
×3．龛影突出胃轮廓以外
√4．充盈缺损
√5．半月征
×6．粘膜皱累襞平，星状排列，向溃疡集中
7．幽门梗阻
×8．鹅卵石样改变
此题提问的要点在于进展期胃癌的X线表现，目的在于区别良、恶性溃疡的X线表现。恶性溃疡X线改变：溃疡龛影直径常大于2.5cm，不规则形状，常呈三角形，底浅而平直或深而不整齐，颈宽，龛影在胃轮廓以内，可见充盈缺损中的龛影，常有半月征，溃疡附近胃壁僵硬，蠕动波不能通过。溃疡周围粘膜皱襞粗乱或消失。良性溃疡：直径多小于2.5cm，椭圆形龛影，边缘平整，颈窄，龛影突出胃轮廓以外，多数无半月征。急性炎症水肿时可有，溃疡附近胃壁不僵直，蠕动波可通过溃疡，溃疡周围粘膜皱襞变平或星状排列向溃疡集中。因此备选答案第1、2、4、5项正确，第3、6项错。恶性溃疡虽可以有幽门梗阻，但病例中未见提示，故第7项为无效答案。鹅卵石样改变多为淋巴瘤或克隆氏病改变，所以第8项为错误答案。
提问：术前应作哪些检查？
√1．三大常规
√2．肝肾生化
√3．胸片
√4．腹部B超
√5．心电图
√6．骨扫描
×7．钡灌肠照片
√8．出凝血时间
9．CT
此题所列备选答案基本包括胃癌术前所需检查。血尿粪化验、肝肾生化、心电图、出凝血时间为术前常规检查。胸片以了解是否有肺部转移，腹部B超对肝、脾转移及了解是否有腹水有意义，骨扫描可了解是否有骨转移。胃癌病人术前不必常规作钡灌肠照片。腹部CT对了解病灶大小及转移情况有一定意义，但不是必不可少的。因此备选答案第1、2、3、4、5、6、8项正确。
提问：本前应做哪些准备？
√1．输血纠正贫血
√2．纠正低蛋白血症
√3．左锁骨上淋巴结活检
4．静脉注射抗生素
√5．肠道准备
6．应用LAK、IL2
√7．静脉滴注化疗药物
×8．高盐饮食
对严重贫血、低蛋白血症的病人术前予以纠正，这对减少手术并发症、促进恢复有意义。左锁骨上淋巴结常是胃癌转移的特征性淋巴结，本前活检对决定手术方式有重要意义。肠道准备以备手术中一旦发现有结肠侵犯，即施行结肠切除术。本前静注抗生素、应用免疫制剂LAK细胞和IL2不是必不可少的。高盐饮食不适宜。从病史上看，该病人存远处转移，术前化疗是必不可少的，单纯手术切除是无任何实际意义，所以术前应用化疗药物是必须的。
提示：病人左锁骨上淋巴结活检为反应性增生，未发现癌细胞。胸片、腹部B超、骨扫描未发现有远处转移。手术探查发现：胃后壁巨大肿物，靠大弯侧有一直径约13.5cm溃疡，肿瘤未穿透浆膜，但与脾门及胰尾有粘连，腹腔、盆腔未见转移，行胃切除（95％胃）、脾及胰体尾切除。病检：胃低分化腺癌，侵犯深肌层，两切端及脾胰未见癌，第一、二站淋巴结未见癌。
提问：本病人的TNM分期及国内临床病理分期分别属于哪一期？
√1．T4N0M0
×2．T3N0M0
×3．T3N1M0
×4．T3N1M0
×5．T2N0M0
×6．T4N1M0
×7．T4N0M1
×8．Ⅱ期
√9．Ⅲ期
×10．Ⅳ期
此题提问胃癌的TNM及临床病理分期。TNM分期：T原发肿瘤。T1：肿瘤不论其大小，病变仅限于粘膜或粘膜下层，T2：肿瘤侵及肌层但大小不超过一个分区的1/2，T3：肿瘤侵及浆膜层，或虽未侵及浆膜层，但病变已超过一个分区的1/2，但未达一个分区，T4b：肿瘤超过一个分区以上或已侵出浆膜，T4b肿瘤侵及周围脏器或皮革袋状胃。N：淋巴结转移。N0：无淋巴结转移。N1：第一站淋巴结转移。N2：第二站淋巴结转移。N3：第三站淋巴结转移。M：远处转移。M0：无远处转移。M1：有远处转移。根据TNM分期，国内于1978年制定了胃癌的临床病理分期：Ⅰ期：T1-2N0M0；Ⅱ期：T1-3N1M0，T3N0M0；Ⅲ期：T1-4aN0M0，T4aN1-2M0；Ⅳ期：T1-4aN3M0，T4bN0-3M0，T1-4aN0-3M1。仔细阅读提示，对号入座：此病人肿瘤超过一个分区以上，但未突破浆膜为T4a，淋巴结无转移N0，无远处转移M0。TNM分期为T4aN0M0。，临床病理分期为Ⅲ期。
提示：术中见胃癌主要在胃体部
提问：哪些淋巴结分站与本病例相符？
√1．第一站：1、3、4、5、6组淋巴结
√2．第二站：2、7、8、9、10、11组淋巴结
√3．第三站：12、13、14、15、16组淋巴结
×4．第一站：1、2、3、4、5组淋巴结
×5．第M站：6、7、8、9、10组淋巴结
×6．第三站：11、12、13、14、15、16组淋巴结
×7．第四站：17、18组淋巴结
胃周围的淋巴结可分为18组：1贲门右，2贲门左，3胃小弯，4胃大弯，5幽门上，6幽门下，7胃左动脉旁，8肝总动脉旁，9腹腔动脉旁，10脾门，11脾动脉旁，12肝十二指肠韧带鞘内，16腹主动脉旁，13胰头后，14肠系膜根，15结肠中动脉周围，17胰头前，18胰下。胃肿瘤如在全胃则第一站淋巴结为：1～6；第二站为：7～11；第三站为：12
～18。远侧部胃癌第一站：3～6；第二站：1，7～9；第三站：2，10～18。胃体部胃癌第一站淋巴结：1，3～6；第
二站：2，7～11；第三站：12～16。近侧部胃癌第一站淋巴结：1～4；第二站：5～11；第三站：12～18。此病人为胃体部癌，故第1、2、3项备选答案正确。
提示：手术切除肿瘤上下各5cm以上胃（95％胃），切除脾、胰体尾，胃结肠韧带及大网膜，清扫贲门左右、小大弯侧、幽门上下、胃左动脉旁、肝总动脉旁、腹腔动脉周围、脾门、脾动脉旁淋巴结，病检淋巴结未发现癌。
提问：此手术属以下哪几项？
×1．R0
×2．R1
√3．R2
×4．R3
×5．R4
√6．绝对根治
×7．相对根治
胃癌根治切除即将胃癌的原发病灶，连同部分胃组织及相应区域淋巴结一并切除，临床上不残留任何癌组织。根据其区域淋巴结清除范围不同而分为R0、R1、R2、R3四种根治术。将第一站淋巴结（N1）全部清除称R1，未将第一站淋巴结完全清除称R0。清除第二、第三站淋巴结称R2、R3。绝对根治指淋巴结切除范围超过转移淋巴结一站以上，如第一站已转移，施行了R2或R3根治术，如仅作R1，则为相对根治。此病人清除第一、第二站淋巴结，但无转移，故为R2，绝对根治。
提问：如行术中放疗，哪些为其适应征？
√1．无肝及腹膜转移
√2．淋巴结转移较局限
√3．肿瘤可能侵及胰腺
√4．胃原发肿瘤能切除
×5．腹主动脉旁及肝十二指肠韧带淋巴结转移
×6．老年
×7．贫血
此提问要求掌握胃癌术中放疗的适应证：①胃癌原发病灶己切除者；②无肝及腹膜转移；③淋巴结转移较局限；
④原发病灶波及浆膜并侵及胰头者。备选答案第1、2、3、4项为适应证，第5项为禁忌证，第6、7两项与适应证不相关。
提问：胃癌向卵巢转移的肿瘤称为？
×1．Borrmann瘤
√2．Krukenberg氏瘤
×3．Virchowgland
×4．Lauren氏瘤
×5．Billroth氏瘤
×6．APUD瘤
×7．Dukes氏瘤
胃癌有易向卵巢转移的特点，原因不明，卵巢的胃癌转移瘤称Krukenberg氏瘤，转移的机理不明，除种植转移外可能经血行或淋巴结逆流所致。Virchowgland是胃癌经胸导管转移至左锁骨上淋巴结的特征性淋巴结。
提问：如病人行放疗应注意下列哪些并发症？
√1．急性胃炎
√2．肠炎
√3．放射性肝炎
√4．急性肾损害
√5．急性胰腺炎
√6．胃慢性溃疡
√7．胃出血穿孔
×8．癌瘤脑栓塞
胃癌放疗常见的并发症主要有：急性胃炎、胃慢性溃疡、胃出血穿孔、放射性肝炎、肠炎、急性肾、胰腺损伤等。癌瘤脑栓塞非放疗的并发症。
提问：胃癌根治手术中下列哪些为无瘤术原则？
×1．探查时，由肿瘤开始向其它远离器官探查
√2．先结扎有关肿瘤血管
√3．减少挤压
√4．穿透浆膜者用4～6层纱布或附近网膜缝合保护
√5．清除癌周围淋巴结
√6．切除受累器官如横结肠、小肠、脾、胰体尾
√7．切除肿瘤上下5cm以上胃或十二指肠
√8．保护切口
√9．用5-FU及蒸馏水浸泡腹腔
所有能彻底清除肿瘤及其细胞、防止扩散的方法统称无瘤术或无瘤原则，是肿瘤外科医师必须掌握的。备选答案第2、3、4、6、7、8、9均为无瘤原则，探查腹腔时，应由远离肿瘤的器官开始逐渐接近肿瘤，因此，第1项备选答案是错误的。无瘤原则包括彻底清扫胃周围转移的淋巴结。故第5项备选答案不准确。
提问：该病人术后可选用哪些常用化疗药物？
√1．5-FU
√2．ADM
√3．MMC
×4．血卟啉
5．环磷酸胺
√6．甲氨喋呤
√7．FT-207
×8．左旋咪唑
9．Ara-c
胃癌术后常用的化疗药物有；5-氟脲嘧啶（5-FU），甲氨喋呤，呋喃氟脲嘧啶（FT-207），阿霉素（ADM），丝裂霉素C（MMC）。其它不常用化疗药物有环磷酸胺，阿糖胞苷（Ara-c）。血卟啉、左旋咪唑为非化疗药物。因此备选答案第1、2、3、6、7项正确。
提示：病人1年前曾诊断有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉，伴有贫血。胃镜下活检示胃粘膜异形增生及肠上皮化生，未做手术。
提问：哪些为此病人的癌前状态？
√1．慢性萎缩性胃炎
√2．胃溃疡
×3．恶性贫血
×4．CEA20mg／L
×5．胃粘膜异形增生
×6．胃粘膜肠上皮化生
×7．残胃
√8．胃息肉
胃癌的癌前状态指胃在某种状态时有较多的机会发生胃癌，包括某些疾病如慢性萎缩性胃炎、溃疡、胃息肉、残胃等。此病人有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、恶性贫血，故备选答案第1、2、8项正确，残胃虽有癌前状态，但病人未做过胃手术，CEA及恶性贫血为非癌前状态，备选答案第5、6项为癌前病变。
提问：下列哪些为胃癌病人的第三级预防？
×1．高盐饮食
×2．多食富含维生素A、C的食物
×3．戒烟
×4．早期发现，早期诊断，早期治疗
√5．对早、中期胃癌积极施行根治手术
√6．对晚期国癌加强综合疗法
√7．提高胃癌患者生存率，促进康复
胃癌的三级预防，包括一级预防：病因学与发病学预防；二级预防：提倡对胃癌的早期发现、早期诊断及早期治疗；三级预防：对早期、中期胃癌施行根治手术，对晚期胃癌加强综合疗法的研究及应用，提高患者生存率。备选答案第1项高盐饮食为致癌因素，故错。第2、3项为胃癌的一级预防，第4项为胃癌的二级预防。此题提问的是第三级预防，因此不应把第2、3、4项选为正确。
经典考题回顾
