病历摘要：患者男性，69岁。排尿不出16小时，下腹胀痛，坐立不安，于22时急诊就医。四年前始出现尿频，夜尿2～4次。三天前出现畏寒、发热，尿道有烧灼感，排尿困难加重。平日劳动后有心悸、气促。既往有高血压病10年，平时血压23/13kPa（172/98mmHg）左右，最高达28/14kPa（210/106mmHg）。无外伤史。体检：T38.4℃，P98次/分，R26次/分 ，BP24/13kPa（180/98mmHg），皮肤干燥、弹性差，右肾区叩痛，膀脱区膨隆。
详细阅读病历摘要，可归纳出以下特点：①老年男性病人；②以排尿异常为主诉，突出的是尿频，逐渐发展为排尿困难，以至排尿不出16小时；③伴有感染现象；④无血尿病史和外伤史;⑤有高血压病史10年；⑥体检有血压高，膀胱区膨隆，皮肤干燥、弹性差；③22时急诊就医。
提问：急诊最好应先进行哪些检查？
√1．排空膀胱后直肠指检了解前列腺情况
×2．先直肠指检以尽快了解前列腺情况
3．心电图
√4．血清钾、钠、氯
×5．血清肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶、前列腺酸性磷酸酶
×6．肾图
√7．引流尿培养致病菌、细菌计数及药敏试验
√8．引流尿液涂片作革兰氏染色
此时考生是在急诊室，夜间22时接诊该病人。在答题前要理解提问中有几个关键词和字“急诊”、“最好”、“先”、“哪些检查”。这就向考生提出了应选择最必要的检查，以尽快辅助诊断，而且检查至少有两种以上。此问有8项备选答案，其中第1、4、7、8项是正确的。因为，直肠指检时只有排空膀胱后检查前列腺才能不受影响，否则无法摸清前列腺的情况。老年病人16小时排尿不出，皮肤干燥、弹性差提示有脱水，作血清电解质检查是必要的。病人有感染的症状和体征，应作尿培养，但培养结果一般情况下难以马上报告，而尿液涂片作革兰氏染色检查则马上可出结果，以指导临床选用抗生素。第2项备选答案是错误的。第5、6项备选答案是不必进行的。第3项心电图检查则不是必需进行的，因此不做不算错。但对一位老年高血压病人夜间来急诊，虽然主要病因不是心血管方面的问题，做心电图检查也未免不可，做了也不错，这是一项在当时可做可不做的检查。故作为无效答案。在回答此问时，最易发生的错误在第7项备选答案，很多医师可能在急诊室不一定进行尿液培养，更何况在深夜，这是习惯问题。但在考试时，考生不应以平时的习惯为理由，而应遵循正确的原则，对有尿路感染的病人，在使用抗生素之前应先留尿作培养，否则，用了抗生素之后再培养尿液，往往影响培养结果。
提问：在急诊室应尽快作什么处理？
√1．导尿后留置导尿管
×2．导尿后不留置导尿管
×3．肌注阿托品
×4．肌注新斯的明
×5．肌注速尿
×6．肌注镇静剂
在急诊室处理问题一般应遵循三条基本原则：一是首先处理对病人生命有威胁的疾患；二是尽快处理给病人带来最大痛苦的疾患；三是及时处理伴随的疾患和预防原有疾患的发展或可能发生的新疾患。根据病史和体征，该病人最突出的问题是排尿不出16小时所致的下腹胀痛，膀胱区膨隆。假如考生在临床上亲自接诊过尿潴留的病人都会留下深刻印象，此时的病人非常痛苦，坐立不安，有些病人还出现烦躁。因此，在急诊室应尽快排空尿液。就排空尿液的问题命题者提出了两种方法，一种是导尿后留置尿管；另一种是导尿后不留尿管。虽然诊断尚未明确，但对老年尿潴留病人第一次导尿后往往难以马上恢复自解小便的功能，常需引流一段时间并同时进行治疗，才有可能逐渐恢复自解小便，导尿后即拔管是不妥的。肌注阿托品是错误的，阿托品为胆硷能抑制剂，可解除因副交感神经兴奋所引起的平滑肌痉挛与内脏绞痛，但病人下腹胀痛是因尿潴留致膀胱过度充盈所引起，而尿潴留的原因中，有相当大的部分是膀胱颈及近侧尿道的平滑肌收缩所致，此部分平滑肌主要是受交感神经支配而不是副交感神经支配，因此，用解副交感的阿托品无效，反而相对地增强了膀胱颈与后尿道括约肌的张力，并使逼尿肌张力减低，使排尿更加困难。
新斯的明其有抗胆硷酯酶作用，能引起副交感神经兴奋，使膀胱逼尿肌收缩而促进排尿，但由于尿潴留的原因尚不明确，在多数情况下，急性尿潴留是由于下尿路梗阻所引起，而由膀胱逼尿肌无力引起的可能性很小，因此，用新斯的明不仅不能解除尿潴留，反而可能增加病人的痛苦。静注或肌注速尿同样错误。该病人并不是少尿或无尿，而是有尿排不出，用速尿只能更增加病人的痛苦。病人出现烦躁，将随着尿潴留的缓解而逐渐消失，故不必用镇静剂。
提示：血白细胞13.0×109/L，中性粒细胞0.78，胸片见心影仍大。
提问：初步诊断主要考虑哪些疾病？
1．急性前列腺炎并尿潴留
√2．前列腺增生并感染、尿潴留
3．前列腺增生并膀胱后尿道结石
×4．后尿道结石嵌顿并尿潴留
×5．尿道狭窄
6．冠心病
√7．高血压性心脏病
此问的关键是要回答“主要考虑哪些疾病”，而不是考虑可能有哪些疾病。根据老年男性病人；尿频、夜尿增多长达四年，排尿不出16小时；出现发热、白细胞明显升高这几个特点，应主要考虑第2项诊断“前列腺增生并感染、尿潴留”。又根据病人有高血压病史10年；胸片见心影扩大，同时应主要考虑第7项诊断“高血压性心脏病”。第1项“急性前列腺炎并尿储留”的诊断是可能存在的，但这一诊断不全面，炎症不是导致尿储留的主要病因。而第3项前列腺增生并膀胱后尿道结石的诊断是有可能的，但没有结石的证据，诊断也不全面。第6项“冠心病”的诊断，也有存在的可能，但尚未做心电图，没有诊断的根据。故第1、3、6项均有存在的可能，但不应是主要考虑的疾病，所以都列为无效答案。应值得注意，作为一名医师假若平时总是把关键的问题漏了，而把不重要的问题抓住，这是不妥的。第4项“后尿道结石嵌顿并尿潴留”，从病史上看，尿潴留的病因不是后尿道结石嵌顿所致，故此诊断不成立。第5项“尿道狭窄”，由于本病例无尿道外伤等造成尿道狭窄的病因，故这项诊断也不能成立。
提示：直肠指检发现前列腺中央沟消失，两侧叶增大。质较硬。
提问：根据以上情况应该进一步作哪些检查？
√1．排泄性尿路造影
√2．血沉
√3．腹部平片
√4．血清尿素氮、肌酐
×5．膀胱镜检查及逆行肾盂造影
6．肾图
√7．双肾、膀胱、前列腺B超
√8．血前列腺酸性磷酸酶及前列腺特异抗原(PSA)
试题提问至此，“前列腺增生”的诊断愈加明朗了。此问有8项备选答案，考生应从四个方面进行检查以助诊断，一是肾功能情况；二是尿路梗阻情况；三是有否合并尿路结石；四是有否存在前列腺癌。因此第1、2、3、4、7、8项备选答案是正确的。病人体温高，血白细胞计数也高，存在感染的情况，不宜行膀胱镜检查。否则易导致炎症扩散。由于排泄性尿路造影较肾图检查能更好地反映肾功能情况和前列腺情况，因此，肾图是可做可不做的项目、故为无效答案。
提示：病人入院后未服降压药治疗，连续三天检查血压为22-24/12-15kPa（166～180/90～110mmHg），心率80～98次/分，心电图见ST段V4～V6水平压低0.075毫伏。
提问：对该病人下列哪些检查可以进一步了解心脏功能？
×1．磷酸肌酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶
×2．血脂
√3．心脏B超
√4．心脏血池显像
√5．心肺阻抗图
√6．心脏收缩时间间期测定（STI）
×7．踏车试验
8．照胸片
×9．冷加压试验
×10．心肌显像
此问关键是要考生判别出哪些检查是属于了解心脏功能的。第1、2、9、10项均不能达到了解心脏功能的目的，因此是错误的。第3、4、5、6均可了解心脏功能，检查无禁忌证，是正确的，难点是该病人能否做踏车试验。首先要考生判断，ST段V4～V6水平压低0.075毫伏是否有意义。正常情况下，ST段向下偏移不应超过0.05毫伏，该病人已压低0.075毫伏，表明有心肌缺血，对休息时有明显心肌缺血的病人应禁忌作踏车试验。故第7项备选答案是错误的。这一点考生很易疏忽，往往不加思考就会作出踏车试验是心功能检查的判断，而没有想到对该病人不合适。因此，答题时应特别注意提问的针对性，必须与提示和病史结合在一起综合分析后作出判断。第8项照胸片可测量心脏大小以间接了解心功能，但此项检查的目的不在于了解心功能，故作为无效答案。
提示：病人入院后未服降压药治疗，连续三天检查血压为22～24/12～15kPa（166～180/90～110mmHg）。心率80～98次/分，心电图见ST段V4～V6水平压低0.075毫伏。
提问：对该病人高血压病最好采取哪些治疗措施？
×1．每日盐摄入量控制在6～10克
×2．单纯用利尿剂
3．ATP、肌苷
√4．硝苯吡啶10～20毫克，3次/天
5．硝酸异山梨醇（消心痛）10～20毫克，3次/天
√6．心得安10毫克，3次/天
此问是测量相关专业的知识，对泌尿外科专业的医师有一定的难度。因此，要求考生在平时的工作中要注意积累。应特别重视常见相关专业的知识。第1项“每日盐摄入量控制在6～10克”也是不妥的，对高血压病人一般以中度限制钠摄入为宜，食盐每日6克左右，而每日食盐10克的量就明显偏高了。“单纯用利尿剂”这是传统治疗中的第一阶段治疗，对该病人已患高血压病10年，单用利尿剂降压效果往往不理想，所以不是最好的措施。由于提问为“对该病人高血压病最好采取哪些治疗措施？”，而不牵涉其他疾病，所以用“消心痛”治疗也不是最好的药物，因为该药不降压，而是治疗心绞痛的，但就该病人来说，用“消心痛”也未免不可。故此备选答案不给分，也不扣分，将其作为无效答案是合适的。关于“ATP、肌苷”的应用不是必须的，但有条件也可以使用，故为无效答案。此问正确的答案是第4、6项。硝苯吡啶是钙离子拮抗剂，其主要是通过阻滞钙离子向细胞内移动而影响平滑肌细胞收缩，使外周阻力血管扩张，阻力降低，使血压下降。此药因使血管扩张而容易引起反射性心动过速，故少量合用心得安，就可以两药取长补短，既达到治疗目的，又减少了副作用。关于降压药的使用问题可有各种不同的方案或方法，考生在考试时应立足于试题本身所提供的条件，否则答题时无从下手。
提示：入院四天以来，精神差，不思饮食，24小时尿量780ml。Hb120g/L，血尿素氮15.0mmol/L（42mg/dl），血肌酐221μmol/L（2.5mg/dl）。尿培养有变形杆菌生长，＞100×106菌落/L（＞100×103菌落/ml）。血二氧化碳分压21.1mmol/L（47ml％）。血pH值7.33、BE-7mmol/L、SB19mmol/L、PCO23.7kPa（28mmHg）。
提问：根据以上结果，结合病史考虑哪些诊断？
√1．代谢性酸中毒
√2．代偿性呼吸性碱中毒
×3．呼吸性酸中毒
×4．呼吸性碱中毒和代偿性酸中毒
√5．前列腺增生
×6．肾功能不全代偿期
√7．氮质血症
×8．尿毒症期
√9．肾盂肾炎
√10．急性膀胱炎
此问言下之意是可能的诊断均应考虑，根据病史和提示得知：①少尿；②血尿素氮和血肌酐值升高；③尿培养菌落数＞100×106/L；④PH值低于正常；⑤BE值低于正常；⑥PCO2值低于正常；⑦X线片见前列腺明显向膀胱内凸起（考试时，在电脑屏幕上可显示一张清晰可见的排泄性尿路造影片）。根据尿少，血尿素氮、血肌酐值升高，pH值下降，BE值降低，PCO2值降低，可诊断“代谢性酸中毒”，“代偿性呼吸性碱中毒”和“氮质血症期”。根据病史、体检和排泄性尿路造影片可诊断“前列腺增生症”。根据尿培养结果诊断应考虑“肾盂肾炎”和“急性膀胱炎”。就尿培养的结果很难区分是“肾盂肾炎”还是“急性膀胱炎”，提问也没有要求区分这两种疾病。因此，考生在回答时，不要费太多时间去进行鉴别。只要有可能就应该回答，以免失分。病人出现酸中毒是由于肾功能改变所致，并非呼吸障碍所引起，所以第3、4项备选答案是错误的。肾功能障碍已不是代偿期，但也不至于衰竭，故第6、8项备选答案也是错误的。在此，特别应提醒读者一点，在临床工作中要养成自己读片的好习惯。因为在试题中常常出现X线片、心电图、超声影像图片等,这些影像资料都是没有任何提示，而完全靠本人作出判断的。
提示：入院四天以来，精神差，不思饮食，24小时尿量780ml。Hb120g/L，血尿素氮15.0mmol/L（42mg/dl），血肌酐221μmol/L（2.5mg/dl）。尿培养有变形杆菌生长，＞100×106菌落/L（＞100×103菌落/ml）。血二氧化碳分压21.1mmol/L（47ml％）。血pH值7.33、BE-7mmol/L、SB19mmol/L、PCO23.7kPa（28mmHg）。
提问：出现以上情况的主要原因有哪些？
√1．长期下尿路梗阻引起肾功能损害所致
√2．起病后水及电解质摄入不足
×3．钠从尿液中丢失过多
√4．下尿路感染未被控制而引起肾盂肾炎
×5．未用利尿剂
√6．高血压病引起肾功能损害
×7．心功能减退所致
根据病史，引起病人出现尿少，血肌酐、尿素氮升高和代谢性酸中毒主要的原因是长期下尿路梗阻和长期高血压导致肾功能损害。起病之后饮食不佳，摄入不足和感染，因此，第1、2、4、6项备选答案是正确的。第3、5、7项备选答案是不正确的。第3、5、7项备选答案是不正确的。
提示：患者在大便时导尿管脱出，能自行排尿，日间排尿较频，夜尿5-7次，排尿后体检，膀胱区有压痛，叩诊浊音。
提问：对该病人测定残余尿可靠的方法有哪些？
×1．直肠指检
√2．排尿后经尿道插尿管入膀胱测量尿量
×3．膀胱区叩诊
√4．超声探测
×5．下腹部双合诊
×6．膀胱镜检查
×7．膀胱穿刺
×8．膀胱造影
×9．腹部平片
测残余尿可靠的方法是排尿后经尿道插尿管人膀胱测量尿量和采用超声探测两种方法。直肠指检、膀胱区叩诊、下腹部双合诊、膀胱造影、膀胱穿刺和照腹部平片都是不可靠的，膀胱镜检 查是可靠的方法，但该病人不宜作膀胱镜检查，故此项也是错误的。
提示：拟手术治疗。
提问：下述哪些是前列腺增生手术的适应证？
√1．经药物治疗，尿频及排尿困难仍明显，影响夜间休息
×2．前列腺检查发现硬结，为防癌变，作前列腺预防性切除
√3．反复出现尿潴留
√4．引起上尿路扩张致肾功能损害
×5．残余尿量40ml
×6．依靠B超测定前列腺大小来决定
√7．前列腺增生合并膀胱结石
此问是泛指所有前列腺增生患者，而不是特指该病人。前列腺增生的手术适应证主要有四点：①经药物治疗后排尿异常的症状仍明显，影响日常生活；②反复出现尿潴留；③引起肾功能损害；④合并膀胱结石。其余几点不是该手术的适应证，此处值得一提的是残余尿量40ml，这是一个测量数字概念的备选答案，在考试题中偶有出现数字概念的问题，一般情况下试题中出现数字概念时，这些数字都是比较重要的，要求考生掌握。正如前列腺增生的病人残余尿在60ml是手术的适应证之一。当然，试题中也可能会出现一些较少用的数据，对一些没有把握的，就不要去回答，以免倒扣分。
提示：病人经抗高血压治疗，血压维持在23/12kPa（180/90mmHg），血尿素氮15.0mmol/L（42mg/dL），血肌酐211μmol/L（2.5mg/dL）。肺最大通气量为50％。尿培养有变形杆菌生长，＞100×106菌落/L（＞100×103菌落/ml），药敏试验为卡那霉素+++、庆大霉素+++、羧苄青霉素++。拟行耻骨上前列腺切除术。
提问：对该病人术前应作哪些准备？
×1．使病人肺最大通气量维持在60％较好
√2．使病人肺最大通气量维持在85％较好
×3．术前6～8天应停服抗高血压药物
√4．可继续适当服用抗高血压药物至手术日
×5．选用卡那霉素抗感染
×6．选用庆大霉素抗感染
√7．选用羧苄青霉素抗感染
此问第1、2两项备选答案是考最大通气量的数字概念。对有条件的医院，老年病人术前应该进行肺功能检查，而最大通气量则是肺功能检查的重要指标。一般说来，最大通气量在85％以上者为较好，60％以下为极差。某些数字在临床上也是很重要的，因此，平时对一些常用的重要数字要注意记忆。以便在考试答题时做到准确、快速。第3、4项备选答案是考术前应用抗高血压药物的概念。关于手术前是否应停用抗高血压药的问题，长期以来一直有争议。过去认为，对已服用萝芙木类、胍乙啶和甲基多巴等药物的高血压病人，在术前2～3日应停服此类药物。因为这些药物能耗去病人体内的儿茶酚胺，影响血管的反应性收缩能力，麻醉时易引起心动过缓和低血压。但后来的研究表明，抗高血压药的应用不是影响麻醉下循环的唯一因素，也不是主要因素，发生低血压的原因主要是由于高血压病人的病理生理变化，即使手术前停用抗高血压药，也不一定能防止低血压，而主要是应该加强麻醉管理。另一方面，实践证明，手术前停用抗高血压药，血压可严重升高，以致有引起心肌梗塞、心力衰竭、脑血管意外等潜在的危险。有鉴于此，目前一般主张抗高血压药应持续用到手术日为止，使血压控制在适当的水平。因此，第3项备选答案是错的，第4项备选答案是正确的。在平日工作中要注意了解新知识、新理论和新技术，考试题中常会出现一些已公认的新知识、新理论和新技术。第5、6、7项备选答案则是考如何选择抗生素的问题，虽然这三种药物对致病菌均较敏感，而且卡那霉素和庆大霉素较羧苄青霉素更为敏感，但前两种药物对肾脏毒性较大，因此不应选用。羧苄青霉素对肾脏毒性较小，故应选用对肾脏毒性小的抗生素。
提示：病人行耻骨上前列腺摘除术，术中出血约400ml，输血300ml，术后第3天感腹胀、咳嗽、肛门不排气，肠鸣音弱并呕吐出多量棕褐色液体。膀胱造瘘管流鲜红色液体，血块逐渐阻塞引流管，R28次/分、P116次/分、BP12/8kPa（90/60mmHg）。呕吐物潜血试验阳性。
提问：可采取下列哪些方法进行抢救？
√1．加快输血、输液
×2．立即静滴异丙肾上腺素
√3．静脉用止血药物
√4．停用降压药
√5．持续胃肠减压
√6．再次手术清除膀胱血块
√7．经尿道窥镜下吸血块并行电凝止血
×8．静滴阿托品或激素
病人此时的情况是：①肠道蠕动尚未恢复正常；②呕吐大量液体；③术后出血；④血块阻塞，引流不通；⑤血压下降；⑥呕吐物为血性。应考虑两个主要问题，应激性溃疡和手术部位出血所致的休克。要围绕着休克进行抢救，加快输血、输液，应用止血剂，停用降压药，胃肠减压，手术清除膀胱血块或经尿道窥镜下吸血块都是可行的。有些考生可能会想到更多的处理方法 ，如胃管注入某些药物等，由于命题者没有提出要求，此处就不必过多考虑其它问题，应集中精力回答当前的问题，以免误时。
（作者：吴伟斌 原广州军区广州总医院副院长 摘自：全军卫生技术资格考试中心《考试指南》）
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