高血压性肾损害

病例摘要：
       患者男，58岁。因主诉“发现血压高12年，间断下肢水肿6年，再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压增高，不正规服用降压药，6年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白+，按“慢性肾炎”治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素(强的松30mg/d)及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白++。
       体格检查：T36.8℃，P82次/分，R22次/分，BP160/100mmHg，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。
       辅助检查：尿常规：尿蛋白2+，24小时尿蛋白定量1.65g，红细胞1-3/HP，血常规：Hb110g/L，RBC3.6×10¹²/L，WBC8.1×10⁹/L，N0.69，L0.29，E0.02，血BUN8.8mmol/L。

评分要点：
（一）诊断
高血压性肾损害

（二）诊断依据
1．有原发性高血压病史，病程>5年，程度> 150/100mmHg；
2．有持续性蛋白尿；
3．有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；
4．肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致；
5．除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病

（三）下一步需作检查
1．眼底检查。
2．有条件者可行肾穿刺活检。

（四）主要鉴别诊断
慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多(+++~++++)，脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。

（五）治疗措施
1．有效控制系统性高血压
①去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。
②合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ(AⅡ)受体拮抗剂和受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值(125-130/80-85mmHg)。
2．抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展
①ACEI：可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，保护残存肾单位。常用药物：福辛普利和苯那普利等。
②ARB：作用类似ACEI，常用药物：氯沙坦等。