蛛网膜下腔出血

病历摘要：
       患者女，41岁。入院前一天下午做家务时突然出现刀劈样剧烈头痛，于地段医院检查未发现异常即回家，回家后觉头痛加剧伴喷射样呕吐二次即送我院急诊，拒绝腰穿检查，予甘露醇补液后稍好转，回家，次日又因头痛呕吐再来我院，腰穿检查发现异常，即收入病房。
体格检查：神志清，颈部抵抗，颅神经（-），眼底未见异常，四肢腱反射迟钝，四肢肌张力等对，肌力V0，双侧克氏征（+），双下肢病理征（-）。BP140/80mmHg。
       辅助检查：（1）CSF：深粉红色（三管）细胞总数27000×10⁶/L，WBC5×10⁶/L，其余均为RBC，单核34%，多形核66%，糖2.4mmol/L，蛋白0.78g/L，氯化物130mmol/L。（2）头颅CT：各脑沟及双侧裂池见高密度影。

问题：
1．写出诊断、诊断依据及可能的病因。
2．根据病情作出必要的鉴别诊断。
3．治疗措施及如何进一步检查。

参考答案：
1．诊断：蛛网膜下腔出血。
诊断依据：①各年龄均可发病，颅内动脉瘤破裂多在青年以后。
②绝大数病例为突然起病，可有用力或情绪激动等诱因。
③起病最常见症状为突然剧烈头痛，恶心，呕吐。
④体征主要表现为脑膜刺激征。
⑤辅助检查：CSF：外观均匀血性，镜检可见大量红细胞，蛋白含量常增高，而糖、氯化物量正常。头颅CT：脑沟、脑室可见高密度影。

可能病因：动脉瘤或血管畸形破裂，为蛛网膜下腔出血最常见的病因，约占57%，尤其是中青年患者，更要考虑动脉瘤畸形或血管畸形破裂引起的出血。

2．鉴别诊断：
（1）各种脑膜炎：均有头痛，呕吐，脑膜刺激征，但起病不似蛛网膜下腔出血急骤，开始时即有发热，脑脊液检查可明确鉴别。
（2）高血压性脑出血引起继发性蛛网膜下腔出血：此类病人意识障碍症状较严重，有明显的脑实质受损的定位体征，且在起病时即出现，头颅CT可帮助鉴别。

3．治疗措施：
（1）降颅压：绝对卧床4~6周，避免引起血压及颅内压增高因素，适当应用止痛剂及镇静剂。适当限制入水量，甘露醇及甘油果糖脱水降低颅内压，有抽搐发作可予抗痉药物，血压过高可予药物控制。
（2）防止并发症：
  ①防止继发性动脉痉挛（尼莫通）。
  ②防止应激性溃疡（泰胃美等制酸剂）。
  ③防止继发感染，如肺部，褥疮等（若发生予抗感染治疗）。
  ④注意水电解质平衡。
（3）去除原发病因：病情稳定后，可作脑血管造影，以发现颅内动脉瘤或脑血管畸形，并积极争取外科手术，以防再次出血。