类风湿关节炎

病历摘要：
       患者，女性，55岁，因多关节肿痛4月余来诊。4个月前出现右手近端指间（PIP）（4、5）关节、掌指关节（MCP）（1、2）肿痛，晨僵10分钟。此后右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。2个月前双腕、右踝及右足跖趾关节（MTP）肿痛，伴双肩、左足MTP、左手PIP（3）及颈部疼痛。无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。既往患“白癜风”6年。
       查体：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。双腕关节肿（+），压痛（++），背伸受限；右手PIP（4、5）、左手PIP（3）关节肿（+），压痛（+）；右手MCP（1、2）关节压痛（+）；右膝关节肿（++），压痛（++），伸屈受限；右踝关节肿（++），压痛（++）；右足MTP关节（++），压痛（++）。
       实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功正常；ESR97mm/h；CRP13.8mg/dl；RF265.1U/ml。

要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

评分要点：
（一）诊断及诊断依据
初步诊断：类风湿关节炎
诊断依据：
①中老年女性，慢性病程，逐渐加重。
②患者多关节对称性、持续性肿胀、疼痛4个月，主要累及手足小关节。
③既往无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。
④查体多关节肿胀、压痛，主要累及手足小关节。
⑤辅助检查RF明显升高，ESR、CRP明显升高。

（二）鉴别诊断
①骨性关节炎：主要累及膝、髋等负重关节，手以远端指间关节骨性膨大为特点，ESR、CRP增高不明显，RF阴性。
②系统性红斑狼疮：关节外表现较突出，血清抗核抗体、抗ds-DNA、抗ANA抗体阳性。
③强直性脊柱炎：多见于青年男性，常有家族史，以脊柱炎和骶髂关节炎为特点，血清RF阴性。

（三）进一步检查
①抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。
②关节X线检查。
③关节液检查。

（四）治疗原则
（1）一般治疗：关节肿痛明显时应注意休息与制动，缓解期应注意功能锻炼。
（2）药物治疗
①非甾体抗炎药
②缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂